第106回医師国家試験 A34（2012年）
正答：b
問題
38歳の男性。健康診断で検査値の異常を指摘されて来院した。意識は清明。体温36.8℃。脈拍84/分、整。血圧128/76 mmHg。呼吸数14/分。眼球結膜に軽度の黄染を認める。右上腹部に鶏卵大の腫瘤を触知する。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dl、Ht 42%、白血球7,500、血小板38万。血液生化学所見：血糖98 mg/dl、総蛋白7.5 g/dl、アルブミン3.9 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、IgG 1,610 mg/dl（基準960〜1,960）、総ビリルビン3.4 mg/dl、AST 157 IU/l、ALT 158 IU/l、LD 253 IU/l（基準176〜353）、ALP 924 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 307 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ32 IU/l（基準37〜160）。免疫学所見：CRP 0.5 mg/dl。HBs抗原・抗体陰性、HCV抗体陰性。α-フェトプロテイン〈AFP〉12 ng/ml（基準20以下）、CEA 6.7 ng/ml（基準5以下）、CA19-9 51.3 U/ml（基準37以下）。腹部造影CT（別冊No. 12A）と内視鏡的逆行性胆管膵管造影写真〈ERCP〉（別冊No. 12B）とを別に示す。
診断として最も考えられるのはどれか。
a．膵癌
b．胆囊癌
c．肝細胞癌
d．自己免疫性膵炎
e．十二指腸乳頭部癌
正答の理由
眼球結膜の黄染と胆道系酵素（ALP・γ-GTP）優位の肝障害（閉塞性黄疸のパターン）、右上腹部の鶏卵大腫瘤、CEA・CA19-9の軽度上昇があります。造影CT（No. 12A）では肝右葉内側の胆囊床付近に周囲肝実質より低吸収の腫瘤性病変があり、膵に腫瘤や膵管拡張はみられません。ERCP（No. 12B）では乳頭から主膵管が尾部まで狭窄・拡張なく描出され、胆管は明瞭に造影されていません。膵頭部や乳頭部の病変を示す所見がなく、胆囊部の腫瘤と閉塞性黄疸から、肝門部の胆管へ浸潤した胆囊癌が最も考えられます。なお、原本の図には解剖名の表示がなく、画像の部位同定は本解説の読影です。
画像の見方
No. 12Aでは肝右葉内側（胆囊床付近）に、周囲肝実質より低吸収で辺縁がやや不整な腫瘤性病変がある。その内側には液体濃度の管腔構造（ガスを含む）があり、膵は頭部〜体部まで描出され明らかな腫瘤や膵管拡張はない。No. 12Bでは内視鏡が十二指腸にあり、乳頭から造影された主膵管が頭部で上行したのち体尾部へ横走し、全長に狭窄・拡張・不整はない。胆管は明瞭に造影されていない。原本に解剖名の表示はなく、部位の同定は読影による。
各選択肢の検討
a．誤り。膵頭部癌では主膵管の狭窄・途絶と上流の拡張、下部胆管の狭窄（double duct sign）を示しますが、本例の主膵管は全長にわたり正常です。
b．正しい。右上腹部の腫瘤と胆囊床付近の腫瘤性病変、膵・乳頭部に異常のない閉塞性黄疸、腫瘍マーカーの軽度上昇から、胆管浸潤を伴う胆囊癌が最も考えられます。
c．誤り。HBV・HCVは陰性で慢性肝疾患の背景がなく、AFPも基準内です。胆道系酵素優位の肝障害と黄疸は胆道の閉塞を示し、肝細胞癌の典型像ではありません。
d．誤り。自己免疫性膵炎ではびまん性の膵腫大と主膵管の不整狭細化、IgG4・IgG高値がみられますが、本例は膵管が正常でIgGも基準内です。
e．誤り。十二指腸乳頭部癌では乳頭部での胆管・膵管の閉塞が起こり、胆管・膵管ともに拡張しやすいですが、本例は乳頭部から主膵管が正常に造影されています。
覚えるポイント
閉塞性黄疸＋右上腹部腫瘤で、ERCPの主膵管が正常なら膵頭部癌・乳頭部癌より、胆囊癌の肝門部胆管浸潤を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Tumors of the Gallbladder and Bile Ducts
- MSD Manual Professional Edition: Pancreatic Cancer
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。