第106回医師国家試験 A33（2012年）
正答：b
問題
51歳の女性。咳嗽と膿性痰とを主訴に来院した。3年前から咳嗽と喀痰とを自覚していたがそのままにしていた。6か月前から痰の性状が黄色となり、量も増加してきたため受診した。47歳時に鼻茸切除術の既往がある。喫煙歴はない。体温36.3℃。脈拍88/分、整。血圧112/86 mmHg。呼吸数16/分。後鼻漏を認める。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。白血球7,800（桿状核好中球10%、分葉核好中球50%、好酸球1%、単球7%、リンパ球32%）。CRP 0.5 mg/dl。肺機能検査所見：%VC 82%、FEV1.0% 58%。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.41、PaCO2 36 Torr、PaO2 73 Torr、HCO3− 22 mEq/l。喀痰Gram染色標本で緑膿菌は認めるが、好中球による貪食像を認めない。胸部エックス線写真で両側肺野にびまん性粒状影を認める。胸部単純CT（別冊No. 11）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．カルバペネム系抗菌薬の点滴静注
b．エリスロマイシンの少量長期内服
c．副腎皮質ステロイドの内服
d．抗ウイルス薬の内服
e．抗結核薬の長期内服
正答の理由
非喫煙者に数年来の咳嗽・膿性痰があり、鼻茸切除の既往と後鼻漏（慢性副鼻腔炎）、両側のcoarse crackles、閉塞性換気障害（FEV1.0% 58%）と低酸素血症、胸部CTで両側下肺優位の小葉中心性粒状影・分岐状影（tree-in-bud）と軽度の気管支拡張がみられます。びまん性汎細気管支炎（副鼻腔気管支症候群）です。緑膿菌は定着しているものの貪食像がなく急性感染ではありません。治療はエリスロマイシン400〜600 mg/日の少量長期内服（マクロライド療法）で、これにより予後が大きく改善しました。
画像の見方
両側下葉を中心に、胸膜から少し離れた小葉中心性の小粒状影と、それに連なる分岐状影（tree-in-bud）が多数みられ、壁の肥厚した拡張気管支も散見される。大きな浸潤影や空洞はない。
各選択肢の検討
a．誤り。カルバペネム系の点滴は緑膿菌の急性感染増悪などで用いますが、本例は貪食像のない定着菌で全身炎症も軽く、慢性の病態そのものは改善しません。
b．正しい。少量長期のエリスロマイシンは殺菌作用ではなく抗炎症・好中球遊走抑制などの作用で効き、びまん性汎細気管支炎の生存率を改善した標準治療です。
c．誤り。副腎皮質ステロイドはマクロライド療法でも呼吸困難が残る場合などに補助的に考える程度で、第一選択ではなく、長期使用は感染症（結核など）の危険を高めます。
d．誤り。慢性に経過する細気管支炎でウイルス感染を示す所見はなく、抗ウイルス薬の適応はありません。
e．誤り。CTの小葉中心性粒状影は結核・非結核性抗酸菌症でもみられますが、慢性副鼻腔炎の合併や喀痰所見から本例はびまん性汎細気管支炎で、抗結核薬の適応はありません。
覚えるポイント
慢性副鼻腔炎＋慢性の咳・膿性痰＋小葉中心性粒状影＋閉塞性障害→びまん性汎細気管支炎。エリスロマイシン少量長期療法。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第106回医師国家試験問題および正答
- Improvement of survival in patients with diffuse panbronchiolitis treated with low-dose erythromycin
- Diffuse panbronchiolitis: A case report from a Chinese consanguineous marriage family and literature review
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。