第105回医師国家試験 E68（2011年）
正答：e
問題
次の文を読み、66〜68の問いに答えよ。
73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
現病歴：1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝、家族に伴われて受診した。
既往歴：60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため、精査が必要といわれたが、受診しなかった。
現症：意識レベルはJCS I-1。身長160 cm、体重60 kg。体温38.5 ℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧72/42 mmHg。表情は苦悶様で、腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し、板状硬であり、反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は温かい。
検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 9.0 g/dL、Ht 27%、白血球15,000（好中球83%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球13%）、血小板5.2万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL、HbA1c 5.0%（基準4.3〜5.8）、総蛋白6.0 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸5.0 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L。免疫学所見：CRP 10.0 mg/dL、CEA 20 ng/mL（基準5以下）。
68 手術翌日、呼吸困難を訴えた。体温36.5 ℃。呼吸数24/分。脈拍100/分、整。血圧118/80 mmHg。FiO2 0.5で経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）90%。両側肺野で吸気時のcoarse cracklesと呼気時のwheezesとを聴取する。心エコー検査で明らかな異常を認めない。胸部エックス線写真（別冊No.8）を別に示す。
病態として最も考えられるのはどれか。
a．肺膿瘍
b．肺塞栓症
c．気管支喘息
d．うっ血性心不全
e．急性呼吸促迫症候群
正答の理由
公式正答はeである。術後急性発症の呼吸困難、低酸素血症、別冊画像の両側肺野浸潤影、心エコーで明らかな異常がないことから、心原性肺水腫より急性呼吸促迫症候群（ARDS）が考えられる。
画像の見方
画像全体で別冊No.8（E問題68）を確認。両側肺野に広範な浸潤影があり、心陰影の著明な拡大はない。
各選択肢の検討
a．肺膿瘍。誤り。通常は限局性の空洞形成や液面形成を伴い、画像の両側びまん性浸潤影を説明しにくい。
b．肺塞栓症。誤り。急性低酸素血症を来し得るが、胸部画像のびまん性両側浸潤影は典型所見ではない。
c．気管支喘息。誤り。wheezesはみられるが、両側肺浸潤影と高度低酸素血症を喘息単独では説明できない。
d．うっ血性心不全。誤り。両側浸潤影は肺水腫でも生じるが、心エコーで心原性を支持する所見がなく、術後の非心原性肺障害が考えやすい。
e．急性呼吸促迫症候群。正しい。急性発症の低酸素血症と両側陰影があり、心不全だけでは説明できない非心原性肺水腫の臨床像に合う。
覚えるポイント
急性低酸素血症、両側肺陰影、心原性で説明できない肺水腫の組合せはARDSを示唆する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。