第105回医師国家試験 E67（2011年）
正答：b
問題
次の文を読み、66〜68の問いに答えよ。
73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
現病歴：1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝、家族に伴われて受診した。
既往歴：60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため、精査が必要といわれたが、受診しなかった。
現症：意識レベルはJCS I-1。身長160 cm、体重60 kg。体温38.5 ℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧72/42 mmHg。表情は苦悶様で、腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し、板状硬であり、反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は温かい。
検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 9.0 g/dL、Ht 27%、白血球15,000（好中球83%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球13%）、血小板5.2万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL、HbA1c 5.0%（基準4.3〜5.8）、総蛋白6.0 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸5.0 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L。免疫学所見：CRP 10.0 mg/dL、CEA 20 ng/mL（基準5以下）。
最も適切な麻酔法はどれか。
a．伝達麻酔
b．全身麻酔
c．硬膜外麻酔
d．全身麻酔と硬膜外麻酔の併用
e．脊髄くも膜下麻酔（脊椎麻酔）
正答の理由
公式正答はbである。板状硬と反跳痛を伴う急性腹症で緊急開腹術が予定され、絶飲食時間も確認できない。手術中の気道確保、換気・循環管理と誤嚥リスクへの対応ができる全身麻酔を選ぶ。また、血小板5.2万と著明に減少しており、硬膜外・脊髄くも膜下穿刺による血腫の危険にも注意する。
各選択肢の検討
a．伝達麻酔。誤り。局所神経の遮断だけでは開腹手術に必要な麻酔深度・気道管理を確保できない。
b．全身麻酔。正しい。緊急開腹術で気道を確保し、全身の麻酔深度と呼吸・循環を管理できる。
c．硬膜外麻酔。誤り。単独では緊急開腹術に必要な麻酔として不十分であり、重度低血圧下では交感神経遮断による循環悪化も懸念される。血小板減少による穿刺部出血・血腫のリスクもある。
d．全身麻酔と硬膜外麻酔の併用。誤り。鎮痛目的に併用する場合はあるが、ショック状態の緊急開腹でまず選ぶ麻酔法ではなく、硬膜外麻酔による血圧低下にも注意する。血小板減少による穿刺部出血・血腫のリスクもある。
e．脊髄くも膜下麻酔（脊椎麻酔）。誤り。高位ブロックによる交感神経遮断で循環動態を悪化させるおそれがあり、全身管理を要する緊急開腹には適さない。血小板減少による穿刺部出血・血腫のリスクもある。
覚えるポイント
穿孔・腹膜炎が疑われる緊急開腹術では、気道を確保し全身管理できる全身麻酔が基本となる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Consensus Guidelines for Perioperative Care for Emergency Laparotomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations Part 2—Emergency Laparotomy: Intra- and Postoperative Care
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。