第105回医師国家試験 E65（2011年）
正答：e
問題
次の文を読み、63〜65の問いに答えよ。
58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受診し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症（ALS）の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重54 kg。体温37.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧112/78 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない。直腸指診で前立腺に肥大を認めない。構音障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
検査所見：血液所見：赤血球386万、Hb 11.4 g/dL、Ht 38%、白血球9,200、血小板24万。血液生化学所見：血糖96 mg/dL、総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、AST 38 IU/L、ALT 30 IU/L、LD 204 IU/L（基準176〜353）、Na 136 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.38、PaCO2 50 Torr、PaO2 55 Torr、HCO3− 30 mEq/L。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
その後の経過：頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。
今後の意思決定を支援するために本人と家族とに説明を行った。説明内容として正しいのはどれか。
a．呼吸困難は緩和ケアの対象外である。
b．胃瘻造設後は経口摂取が不可能である。
c．家族がリビングウィルを変更することができる。
d．人工呼吸器装着の事前意思決定は変更することができない。
e．自分の意思を伝えることがさらに困難になってくる可能性がある。
正答の理由
公式正答はeである。ALSでは構音障害や四肢麻痺が進行し、意思や希望を言葉で伝えることがさらに難しくなる可能性がある。呼吸困難は緩和ケアの対象であり、胃瘻造設後も状態と本人の希望に応じて経口摂取が可能な場合がある。人工呼吸器に関する本人の意思は、本人が変化に応じて再検討できる。
各選択肢の検討
a．呼吸困難は緩和ケアの対象外である。誤り。呼吸困難は苦痛症状であり、原因治療と並行して緩和的な対応の対象となる。
b．胃瘻造設後は経口摂取が不可能である。誤り。胃瘻は栄養・水分投与経路であり、嚥下機能や誤嚥リスクに応じて経口摂取を併用できる場合がある。
c．家族がリビングウィルを変更することができる。誤り。本人の意思を示す文書を家族が本人に代わって変更するものではない。家族は本人の意思を推定し、意思決定を支援する。
d．人工呼吸器装着の事前意思決定は変更することができない。誤り。本人は病状や考えの変化に応じて希望を再確認・変更でき、事前の意思決定を固定するものではない。
e．自分の意思を伝えることがさらに困難になってくる可能性がある。正しい。構音障害と運動麻痺が進行するため、意思伝達手段を早期から検討し、本人の意思を確認する。
覚えるポイント
ALSでは意思伝達能力が変化する可能性を説明し、本人の希望を繰り返し確認して支援する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について（平成15年7月17日医政発第717001号）
- 「人生会議」してみませんか｜厚生労働省
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）｜国立病院機構 南京都病院
- 嚥下障害診療ガイドライン2024年版
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。