第105回医師国家試験 D27（2011年）
正答：b
問題
40歳の女性。動悸と息切れとを主訴に来院した。10日前から月経出血が止まらず、出血量もこれまでより多かった。さらに数日前から階段を昇るときに息切れと動悸とを感じるようになった。脈拍96/分、整。血圧120/78 mmHg。皮膚は蒼白で前胸部と下腿とに点状出血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球250万、Hb 7.5 g/dL、Ht 24％、網赤血球3％、白血球8,800（骨髄球1％、桿状核好中球9％、分葉核好中球55％、好酸球1％、単球9％、リンパ球25％）、血小板3,000。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.6A、B）を別に示す。最も考えられるのはどれか。
a．血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
b．特発性血小板減少性紫斑病（ITP）
c．急性骨髄性白血病
d．慢性骨髄性白血病
e．再生不良性貧血
正答の理由
重度の血小板減少と出血症状があり、別冊No.6A・Bでは骨髄巨核球が保たれ、増加した巨核球を認める。末梢で血小板が破壊される免疫性血小板減少症（ITP）に合致する。貧血は長引く月経出血で説明でき、白血球数は保たれている。
画像の見方
No.6Aで骨髄巨核球が認められ、No.6Bは大型の成熟巨核球を示す。芽球増殖像ではなく、末梢血小板減少に対する巨核球の保持・増加を示す。カラー標本はRGBのまま保存。
各選択肢の検討
a．血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）。誤り。TTPでは血小板減少に加えて微小血管症性溶血性貧血を来し、破砕赤血球や溶血所見が手掛かりとなる。本例では出血による貧血が考えやすく、溶血・腎障害・神経症状を示す記載がない。巨核球増加だけではTTPを除外できないが、全体としてITPが最も整合する。
b．特発性血小板減少性紫斑病（ITP）。正しい。著明な血小板減少と皮膚・性器出血があり、他系統の白血球数は保たれる。骨髄で巨核球が保たれ増加する像は末梢での血小板破壊に対する代償に合う。
c．急性骨髄性白血病。誤り。急性白血病では骨髄芽球の増殖が診断の要点で、提示された骨髄像は芽球増殖ではなく巨核球を示す。
d．慢性骨髄性白血病。誤り。顆粒球系の著増や脾腫などが典型であり、白血球数が保たれ巨核球増加を伴う孤立性血小板減少とは合わない。
e．再生不良性貧血。誤り。骨髄低形成と複数血球系統の減少が特徴で、巨核球が保たれ増加する標本所見とは逆である。
覚えるポイント
ITPは孤立性血小板減少が基本で、骨髄では巨核球が保たれるか増加する。芽球増加や汎血球減少を伴う骨髄疾患と区別する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia
- Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。