第105回医師国家試験 D25（2011年）
正答：d
問題
76歳の男性。黄疸を主訴に来院した。3日前に家族に皮膚の黄染を指摘されていた。3年前に唾液腺腫瘤を摘出した。飲酒は機会飲酒。意識は清明。身長168 cm、体重57 kg。体温36.4℃。呼吸数16/分。脈拍72/分、整。血圧126/82 mmHg。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－）、糖1＋。血液所見：赤血球465万、Hb 14.1 g/dL、Ht 45％、白血球8,100、血小板16万。血液生化学所見：血糖201 mg/dL、HbA1c 6.7％（基準4.3～5.8）、総蛋白9.6 g/dL、アルブミン4.6 g/dL、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、総ビリルビン6.8 mg/dL、AST 86 IU/L、ALT 78 IU/L、LD 540 IU/L（基準176～353）、ALP 1,230 IU/L（基準115～359）、Na 138 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。免疫学所見：CRP 0.8 mg/dL、抗核抗体陽性、IgG 3,890 mg/dL（基準739～1,649）、IgA 118 mg/dL（基準107～363）、IgM 132 mg/dL（基準46～260）、CEA 2.8 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 26 U/mL（基準37以下）。腹部造影CT（別冊No.5A）と内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）写真（別冊No.5B、C）を別に示す。最も考えられるのはどれか。
a．膵癌
b．肝内胆管癌
c．総胆管結石症
d．自己免疫性膵炎
e．十二指腸乳頭部癌
正答の理由
閉塞性黄疸に加え、著明なIgG高値と唾液腺腫瘤の既往があり、CTの膵びまん性腫大、ERCPの主膵管狭細像と下部胆管狭窄も合わせてIgG4関連自己免疫性膵炎が最も考えられる。設問当時の測定は総IgGで、IgG4値そのものが記載されているわけではない。
画像の見方
No.5Aの腹部造影CTで膵のびまん性腫大と胆管拡張を認める。No.5Bは下部胆管狭窄と上流胆管拡張、No.5Cは主膵管の不整な狭細化を示す。胆管像・膵管像ともに全パネルと番号を保持。
各選択肢の検討
a．膵癌。誤り。高齢者の閉塞性黄疸では鑑別が必要だが、高γグロブリン血症、既往の唾液腺腫瘤、膵画像・膵管像の所見は自己免疫性膵炎を支持する。
b．肝内胆管癌。誤り。胆汁うっ滞性酵素上昇はあるが、黄疸の原因として膵の腫大・膵管所見が示されており、肝内胆管腫瘍を示す根拠は乏しい。
c．総胆管結石症。誤り。結石による急性閉塞を示す所見や胆道疝痛がなく、IgG高値と唾液腺病変を説明しない。
d．自己免疫性膵炎。正しい。閉塞性黄疸、高IgG血症、既往の唾液腺病変および画像・ERCP所見の組合せはIgG4関連自己免疫性膵炎を示唆する。
e．十二指腸乳頭部癌。誤り。乳頭部腫瘍は閉塞性黄疸を起こしうるが、高IgG血症と他臓器の唾液腺病変、膵実質・膵管像を統合すると自己免疫性膵炎がより整合する。
覚えるポイント
自己免疫性膵炎では膵画像・膵管像、血清IgG4、他臓器病変、病理を統合し、膵癌を慎重に除外する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Japanese Clinical Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis, 2018: Revision of Japanese Clinical Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis, 2011
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。