第105回医師国家試験 C30（2011年）
正答：b
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
95歳の男性。呼吸困難のため搬入された。
現病歴：咳嗽が続くため2か月前に自宅近くの診療所を受診した。胸部エックス線写真にて肺野に異常陰影を認めたため、近くの病院を紹介され、精査の結果、肺腺癌、肺内転移、骨転移および心膜転移と診断された。患者本人や家族と相談の結果、積極的治療は行わない方針となり、診療所の医師が主治医となって自宅で療養していた。昨日から呼吸困難が出現し、今朝になって増強したため、主治医に相談した上で、救急車を要請した。
既往歴：7年前に心筋梗塞。
生活歴：息子夫婦、孫2人との5人暮らし。喫煙は20本/日を20歳から50年間継続した後、禁煙している。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重52 kg。体温37.5℃。呼吸数32/分、努力様。脈拍120/分、整。血圧72/40 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）88%。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球385万、Hb 11.0 g/dL、Ht 36%、白血球9,500、血小板22万。血液生化学所見：血糖86 mg/dL、総蛋白5.4 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、AST 24 IU/L、ALT 40 IU/L、LD 322 IU/L（基準176～353）、ALP 158 IU/L（基準115～359）、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 101 mEq/L。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真では原発巣の増大、心陰影の拡大および胸水の貯留を認める。心電図では洞性頻脈と低電位とを認める。
30 次に行う検査として適切なのはどれか。
a．心臓カテーテル検査
b．経胸壁心エコー検査
c．気管支鏡検査
d．呼吸機能検査
e．縦隔鏡検査
正答の理由
公式正答はbです。癌性心膜転移の既往に加え、低血圧、頸静脈怒張、頻脈、心陰影拡大、低電位があり、心タンポナーデを疑います。経胸壁心エコーで心膜液と心腔の圧迫をベッドサイドで評価します。
各選択肢の検討
a．心臓カテーテル検査。誤り。侵襲的血行動態評価は心タンポナーデを疑う本例の初期確認検査ではありません。
b．経胸壁心エコー検査。正しい。心膜転移に加えて低血圧、頸静脈怒張、心陰影拡大、心電図低電位があり、心膜液と心タンポナーデを迅速に評価します。
c．気管支鏡検査。誤り。肺腺癌の気道評価には使いますが、現在の循環不全の原因を確認する検査ではありません。
d．呼吸機能検査。誤り。呼吸機能検査は安定した状態で呼吸機能を測る検査であり、ショックを伴う本例の緊急検査ではありません。
e．縦隔鏡検査。誤り。縦隔病変の組織診断等に用いる侵襲的検査であり、まず心タンポナーデの有無を確認する目的に適しません。
覚えるポイント
循環動態が不安定で心タンポナーデが疑われる場合、経胸壁心エコーが迅速な第一選択画像検査です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。