第105回医師国家試験 B59（2011年）
正答：b・c
問題
81歳の男性。発熱と歩行困難とを主訴に救急外来を受診した。
現病歴：5か月前から排尿困難を自覚し、1か月前から腰痛が出現した。1週前から歩行困難となり、食思不振と発熱とを認めた。
既往歴：50歳時から高血圧症のため降圧薬を服用している。
生活歴：喫煙は20本/日を60年間。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長161 cm、体重48 kg。体温38.0℃。脈拍84/分、整。血圧156/84 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。上腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部正中は小児頭大に膨隆している。両側腰背部（肋骨脊柱角）に叩打痛を認める。直腸指診で表面不整で腫大した石様硬の前立腺を触知し、圧痛を認めない。陰嚢と陰茎とに異常を認めない。両下肢の感覚鈍麻と筋力低下とを認め、立つことができない。膝蓋腱反射は消失している。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（−）、沈渣に赤血球10～20/1視野、白血球多数/1視野。血液所見：赤血球257万、Hb 7.8 g/dL、Ht 24％、白血球9,200、血小板11万。血液生化学所見：血糖96 mg/dL、総蛋白6.1 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸6.4 mg/dL、総コレステロール150 mg/dL、トリグリセリド68 mg/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、直接ビリルビン0.1 mg/dL、AST 20 IU/L、ALT 12 IU/L、LD 240 IU/L（基準176～353）、ALP 562 IU/L（基準115～359）、Na 135 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 107 mEq/L、CRP 5.8 mg/dL。
主訴の発熱と歩行困難とに関連する変化が起きているのはどれか。2つ選べ。
a．肺
b．腎臓
c．腰椎
d．膀胱
e．大腿骨
正答の理由
発熱、膿尿、肋骨脊柱角叩打痛、尿閉と腎機能障害から尿路感染・腎盂腎炎が疑われる。石様硬で不整な前立腺と高ALP、腰痛、両下肢神経症状は前立腺癌の腰椎転移・神経圧迫を示唆し、発熱と歩行困難に関連する臓器は腎臓と腰椎である。
各選択肢の検討
a．肺。胸部所見に異常がなく、呼吸器感染を示す根拠もない。
b．腎臓。正しい。排尿路閉塞に伴う尿路感染・腎盂腎炎が発熱に関係する。
c．腰椎。正しい。腰痛と両下肢の感覚・運動障害から腰椎転移による神経圧迫が疑われ、歩行困難に関係する。
d．膀胱。膀胱出口閉塞は排尿困難・尿閉に関与するが、発熱と歩行困難に直接対応する二部位を問う設問では腎臓と腰椎が正答である。
e．大腿骨。骨転移はあり得るが、歩行困難を説明する神経所見は腰椎転移による馬尾・神経根などの圧迫がより重要である。
覚えるポイント
発熱、膿尿、肋骨脊柱角叩打痛、尿閉と腎機能障害から尿路感染・腎盂腎炎が疑われる。石様硬で不整な前立腺と高ALP、腰痛、両下肢神経症状は前立腺癌の腰椎転移・神経圧迫を示唆し、発熱と歩行困難に関連する臓器は腎臓と腰椎である。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Prostate Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version
- Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing—Recommendations
- Spinal metastases and metastatic spinal cord compression—Recommendations
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。