第105回医師国家試験 A31（2011年）
正答：e
問題
70歳の男性。全身の瘙痒感と褐色尿とを主訴に来院した。1週前から尿の濃染を、3日前から皮膚瘙痒感を自覚していた。意識は清明。身長160 cm、体重58 kg。体温35.8 ℃。脈拍72/分、整。皮膚は黄染、乾燥し、多数の掻爬痕を認める。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。
血液所見：赤血球454万、Hb 12.1 g/dL、Ht 36％、白血球5,500、血小板12万。
血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン12.1 mg/dL、直接ビリルビン8.3 mg/dL、AST 233 IU/L、ALT 354 IU/L、LD 488 IU/L（基準176～353）、ALP 1,091 IU/L（基準115～359）、γ-GTP 825 IU/L（基準8～50）、Na 141 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 107 mEq/L。経皮経肝胆道ドレナージチューブからの造影と内視鏡的逆行性胆管造影とを同時に行った胆管造影写真（内視鏡は抜去後）（別冊No.6）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．胆嚢癌
b．膵頭部癌
c．肝包虫症
d．総胆管結石
e．肝門部胆管癌
正答の理由
直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症とALP、γ-GTP優位の上昇から胆汁うっ滞があり、胆管造影では肝門部を中心とした狭窄と肝内胆管拡張を認めます。肝門部胆管癌が最も考えられます。
画像の見方
肝門部を中心に胆管が狭窄し、上流の肝内胆管が拡張している。
各選択肢の検討
a．胆嚢癌。胆嚢癌では胆嚢頸部病変などが胆道閉塞を来し得ますが、画像の主座は肝門部です。
b．膵頭部癌。膵頭部癌は通常、遠位総胆管を閉塞し、肝門部狭窄とは部位が合いません。
c．肝包虫症。肝内の嚢胞性病変が主体となる疾患で、この肝門部の不整な胆管狭窄を第一に説明する診断ではありません。
d．総胆管結石。結石による透亮像が手掛かりになりますが、本例は肝門部の不整な狭窄が主体です。
e．肝門部胆管癌。胆汁うっ滞と肝門部狭窄・上流胆管拡張が一致します。
覚えるポイント
閉塞性黄疸と肝門部胆管狭窄は肝門部胆管癌を疑う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- National guidelines for the diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。