第104回医師国家試験 I80（2010年）
正答：i
問題
2歳の女児。4日前から続く発熱、下痢および血便を主訴に来院した。前日から尿回数が減少しており、今朝から排尿を認めない。意識は清明。顔色は不良で活気がない。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に軽度の黄染を認める。眼瞼と下腿前面とに浮腫を認める。顔面と前胸部とに出血斑を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部はやや膨隆し全体に圧痛を認める。腸雑音は減弱している。右肋骨弓下に肝を1 cm触知する。脾を触知しない。
この患児の血液検査所見として考えにくいのはどれか。
a．血小板 2.5万
b．尿素窒素 37 mg/dl
c．総蛋白 4.0 g/dl
d．総ビリルビン 3.6 mg/dl
e．Hb 6.8 g/dl
f．AST 356 IU/l
g．クレアチニン 2.1 mg/dl
h．LD 4,033 IU/l（基準334〜742）
i．ハプトグロビン 246 mg/dl（基準38〜179）
正答の理由
血便に続く乏尿・無尿、貧血、黄疸、出血斑から、志賀毒素産生菌感染後の溶血性尿毒症症候群（HUS）を考えます。微小血栓による破砕で赤血球が血管内で壊れ、遊離ヘモグロビンと結合するハプトグロビンは低下します。したがって基準を超えるハプトグロビン値は本例で考えにくく、iが答えです。他はいずれもHUSの血小板減少、溶血、急性腎障害、浮腫に矛盾しません。
各選択肢の検討
a．血小板 2.5万。誤り。微小血栓で消費されて著明な血小板減少となります。出血斑の原因です。この選択肢は本症と矛盾しません。
b．尿素窒素 37 mg/dl。誤り。急性腎障害で窒素老廃物が貯留し上昇します。この選択肢は本症と矛盾しません。
c．総蛋白 4.0 g/dl。誤り。確認した資料に総蛋白の記載はありません。本解説の推論として、血便を伴う腸炎による蛋白喪失と浮腫からは低蛋白血症が考えられ、ハプトグロビン高値のように病態と矛盾する値ではありません。
d．総ビリルビン 3.6 mg/dl。誤り。溶血で間接ビリルビンが増えて黄疸となります。この選択肢は本症と矛盾しません。
e．Hb 6.8 g/dl。誤り。微小血管性溶血性貧血により低下します。眼瞼結膜の貧血と一致します。この選択肢は本症と矛盾しません。
f．AST 356 IU/l。誤り。確認した資料にASTの記載はありません。本解説の推論として、溶血と臓器障害で上昇しうる値で、ハプトグロビン高値のように病態と矛盾する値ではありません。
g．クレアチニン 2.1 mg/dl。誤り。急性腎障害で上昇します。2歳児としては高度の腎機能低下を示し、無尿と一致します。この選択肢は本症と矛盾しません。
h．LD 4,033 IU/l（基準334〜742）。誤り。赤血球破壊で著明に上昇します。この選択肢は本症と矛盾しません。
i．ハプトグロビン 246 mg/dl（基準38〜179）。正しい。血管内溶血では遊離ヘモグロビンと結合してハプトグロビンが低下します。基準上限を超える246 mg/dlは溶血の所見に反するので、「考えにくい」所見として本問の答えです。
覚えるポイント
HUSは血小板減少・破砕赤血球を伴う溶血・急性腎障害の三徴。血管内溶血ではハプトグロビンは低下する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS) (MSD Manual Professional Edition)
- Overview of Hemolytic Anemia (MSD Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。