第104回医師国家試験 I65（2010年）
正答：a
問題
55歳の女性。意識障害のため搬入された。4か月前から時々右股関節部の痛みを感じていた。10日前から発熱と食欲低下とがあったが放置していた。本日急に意識障害が生じ、家族が救急車を要請した。15年前から関節リウマチの診断で非ステロイド性抗炎症薬とプレドニゾロン5 mg/日とを服用している。糖尿病とアルコール依存とを指摘されているが放置していた。意識レベルはJCS Ⅱ-30。身長155 cm、体重42 kg。体温34.0 ℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧90/40 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。皮膚は冷たく湿潤し、右中腹部〜大腿に握雪感がある。尿所見：尿道カテーテルから10 ml採取、著しく混濁している。血液所見：赤血球305万、Hb 8.6 g/dl、Ht 25 %、白血球37,100（桿状核好中球33 %、分葉核好中球55 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球3 %、リンパ球9 %）、血小板8.2万、PT 22.9秒（基準10〜14）。血液生化学所見：血糖272 mg/dl、総蛋白4.8 g/dl、アルブミン1.9 g/dl、尿素窒素101 mg/dl、クレアチニン4.2 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、AST 87 IU/l、ALT 20 IU/l、LD 945 IU/l（基準176〜353）、CK 585 IU/l（基準30〜140）、Na 116 mEq/l、K 6.0 mEq/l、Cl 87 mEq/l。CRP 14.3 mg/dl。大腿部の写真（別冊No. 17 A）、大腿部エックス線写真（別冊No. 17 B）及び腹部エックス線写真（別冊No. 17 C）を別に示す。保温を図るとともに静脈路を確保し、必要な薬物療法を開始した。
次に行う処置として適切なのはどれか。
a．創開放
b．遮光・遮音
c．下肢離断術
d．内腸骨動脈塞栓術
e．下大静脈フィルター留置
正答の理由
糖尿病・アルコール依存・ステロイド内服を背景に、右中腹部〜大腿の握雪感、皮膚の変色、X線の軟部組織内ガスを認め、低体温・低血圧・乏尿・血小板減少とPT延長を伴う敗血症性ショックです。ガス産生を伴う壊死性軟部組織感染症を考えます。薬物療法だけでは制御できず、蘇生と並行して速やかに切開して開放し、壊死組織を除去する外科的処置が必要です。
画像の見方
A：大腿の広い範囲に紫紅色の斑状変色と発赤を認める。B：大腿の軟部組織に筋束に沿う線状の透亮像があり、組織内ガスとして矛盾しない。C：本解説の読影では、腰椎右側の線状透亮像、右中腹部の軟部陰影を縁取る弧状の透亮線、右骨盤部〜股関節周囲の斑状透亮像がみられ、ガスが後腹膜側に及ぶ可能性を考える。腸管ガスとの区別は単純写真だけでは難しい。ガスの広がりの確定には断層像が必要である。
各選択肢の検討
a．創開放。正しい。壊死性軟部組織感染症の根本治療は早期の外科的デブリドマンです。創は閉じずに開放のままとし、12〜24時間以内を目安に再検して壊死がなくなるまで繰り返します。
b．遮光・遮音。誤り。静かな環境の確保は破傷風の管理で行うものです。本例に開口障害や筋硬直の記載はなく、握雪感と皮下ガスをともなう軟部組織感染が問題です。
c．下肢離断術。誤り。確認した指針では、肢切断は急性期のデブリドマンに上乗せする利益がなく、遅い段階や極端な例に限るとされています。本例はガスが腹部側にも及ぶとみられ、下肢を切り離しても感染巣が除ききれない可能性があります。
d．内腸骨動脈塞栓術。誤り。骨盤骨折の動脈性出血などに行う血管内治療の一つです。本例に外傷や動脈性出血を示す記載はなく、緊急に制御すべきなのは壊死性感染です。
e．下大静脈フィルター留置。誤り。抗凝固療法が禁忌の下肢深部静脈血栓症などで肺塞栓の予防に検討する手技です。本例の握雪感とガス像は血栓では説明できず、感染巣の処置が優先されます。
覚えるポイント
握雪感・軟部組織ガス・敗血症性ショックをみたら壊死性軟部組織感染症を考え、抗菌薬と蘇生に加えて早期に切開開放・デブリドマンを行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections
- Streptococcal Infections (MSD Manual Professional Edition)
- Tetanus (MSD Manual Professional Edition)
- ESR Essentials: trauma team and the role of Interventional Radiology—practice recommendations by the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe
- Deep Venous Thrombosis (DVT) (MSD Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。