第104回医師国家試験 I51（2010年）
正答：b
問題
57歳の男性。38℃台の発熱と倦怠感とを主訴に来院した。頸部に小指頭大のリンパ節を数個触知する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。血液所見：赤血球210万、Hb 7.4 g/dl、Ht 23 %、白血球16,000（異常細胞60 %）、血小板5.6万。異常細胞のペルオキシダーゼ反応は陰性。骨髄塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No. 10）を別に示す。
診断はどれか。
a．急性骨髄性白血病
b．急性リンパ性白血病
c．慢性骨髄性白血病
d．慢性リンパ性白血病
e．成人T細胞白血病
正答の理由
発熱、貧血、血小板減少、頸部リンパ節腫脹があり、骨髄は細胞質に空胞を持つ均一な芽球様細胞で占められています。ペルオキシダーゼ陰性は骨髄系ではなくリンパ系を示唆します。MSDでも、骨髄系の細胞はミエロペルオキシダーゼ陽性とされ、リンパ節腫脹はALLで多いとされています。細胞質の空胞が目立つ像ですが、確認した資料には空胞から型を決める記述がないため、本解説では病型を断定しません。実地では免疫形質と染色体検査で確定し、資料の染色体分類にはC-MYC再構成を伴うt(8;14)も挙げられています。
画像の見方
大型でほぼ均一な芽球様細胞が多数を占め、細胞質に多数の小空胞を認める。Auer小体は指摘しにくい。
各選択肢の検討
a．急性骨髄性白血病。誤り。骨髄系の芽球はミエロペルオキシダーゼ陽性で、Auer小体が特徴です。本例の陰性所見と合いません。
b．急性リンパ性白血病。正しい。ペルオキシダーゼ陰性の芽球が末梢血と骨髄に増え、血球減少とリンパ節腫脹を伴います。
c．慢性骨髄性白血病。誤り。各分化段階の顆粒球が増え、高度の脾腫とPhiladelphia染色体が手がかりです。本例は脾腫がなく、芽球様細胞が単調に増えています。
d．慢性リンパ性白血病。誤り。増えるのは成熟した小型リンパ球で、中高年にみられる点は合いますが、本例の大型の芽球様細胞や急な経過とは異なります。
e．成人T細胞白血病。誤り。HTLV-1に関連する成熟T細胞腫瘍で、皮膚浸潤、肝脾腫、高カルシウム血症や核の切れ込みが手がかりです。本例の細胞像とは異なります。
覚えるポイント
芽球のペルオキシダーゼ陰性は急性リンパ性白血病を示す手がかり。確定は免疫形質で行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Acute Myeloid Leukemia (AML)
- Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)
- Overview of Leukemia
- Non-Hodgkin Lymphomas
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。