第104回医師国家試験 I47（2010年）
正答：e
問題
45歳の女性。発熱を主訴に来院した。2週前から倦怠感、食欲不振および発熱があった。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長155 cm、体重70 kg。体温37.5℃。脈拍88/分、整。血圧120/60 mmHg。眼瞼結膜に点状出血を認める。第3肋間胸骨左縁で2/6度の拡張期逆流性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。左小指末節の指腹部に圧痛を伴う赤色の結節を2か所認める。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。尿所見：蛋白1+、糖（-）、潜血1+、沈渣に赤血球10〜20/1視野。血液所見：赤血球405万、Hb 11.0 g/dl、Ht 33 %、白血球9,200、血小板35万。血液生化学所見：総蛋白8.0 g/dl、アルブミン4.0 g/dl、尿素窒素18 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、AST 20 IU/l、ALT 15 IU/l。CRP 2.6 mg/dl。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。経胸壁心エコー検査で弁の疣贅を認めない。
診断に有用なのはどれか。
a．ASO
b．ANCA
c．出血時間
d．抗核抗体
e．血液培養
正答の理由
亜急性の発熱に、結膜の点状出血、指先の有痛性結節（Osler結節）、拡張期逆流性雑音、顕微鏡的血尿がそろい、感染性心内膜炎を強く疑います。MSDでは診断の柱は血液培養、心エコー、臨床基準で、血液培養陽性以外に特異的な検査所見はないとされています。経胸壁心エコーの感度は50〜90%で、疣贅がみえなくても否定できず、経食道心エコーを追加します。
各選択肢の検討
a．ASO。誤り。溶連菌感染の既往を示す抗体で、溶連菌感染後糸球体腎炎の手がかりにはなりますが、感染性心内膜炎の起炎菌は同定できません。
b．ANCA。誤り。血管炎の検査で、発熱と血尿の鑑別には挙がります。Osler結節と逆流性雑音があるこの症例では、まず菌血症の証明を優先します。
c．出血時間。誤り。血小板機能の検査です。血小板は35万と保たれており、点状出血は塞栓や血管病変によるものと考えます。
d．抗核抗体。誤り。全身性エリテマトーデスなどの検査で、非感染性心内膜炎の鑑別に関わることはありますが、本例の第一の検査ではありません。
e．血液培養。正しい。起炎菌を同定でき、診断基準の柱で治療薬の選択にも直結します。抗菌薬の開始前に採取します。
覚えるポイント
発熱+Osler結節+拡張期逆流性雑音は感染性心内膜炎。経胸壁エコー陰性でも否定せず、血液培養を採る。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。