第104回医師国家試験 I2（2010年）
正答：a
問題
急性心筋梗塞患者の予後の指標とならないのはどれか。
a．胸痛の強さ
b．左室駆出率
c．CK の最大値
d．広範な ST 上昇
e．Forrester 分類
正答の理由
日本循環器学会のSTEMIガイドライン（2006-2007年度合同研究班報告）は、予後が主に左室機能、梗塞サイズ、リスク心筋の大きさで決まるとしています。b〜eはいずれも梗塞の大きさかポンプ機能を反映します。一方、胸痛は軽いこともあり、無症候の梗塞が約20%あるとされます。出題後のSTEMI患者の研究でも、胸痛の強さと心筋傷害マーカーの相関は弱いものでした。正解はaです。
各選択肢の検討
a．胸痛の強さ。指標とならない（正解）。胸部不快感は軽いこともあり、一般人口で急性心筋梗塞の約20%は無症候とされます。STEMI 414例の事後解析（2021年、出題後の研究）では、病院前の胸痛の強さとCK・トロポニンIのピーク値の相関は弱く（r=0.16、0.14）、交絡因子の調整後は有意でなくなり、6か月の主要心血管イベントとの関連も認めませんでした。TIMIリスクスコアの項目にも胸痛の強さは含まれません。
b．左室駆出率。指標となる。左室機能はSTEMIの予後を決める主要因子で、駆出率はその代表的な測定値です。
c．CK の最大値。指標となる。CK最高値は心筋壊死量を反映し、梗塞サイズの推定に用いられてきました。ただし早期再灌流例ではピークが早く高くなる点に注意が必要です。
d．広範な ST 上昇。指標となる。GUSTO-I試験の解析（34,166例）では、初回心電図のST偏位の総和（ST上昇とST低下の絶対値の合計）が30日死亡の独立した予測因子でした。前壁梗塞は大きく予後不良になりやすく、STEMIのTIMIリスクスコアにも前壁ST上昇または左脚ブロックが含まれます。
e．Forrester 分類。指標となる。肺動脈楔入圧と心係数からポンプ失調の重症度を4群に分ける血行動態分類で、予後を左右する左室のポンプ機能を反映します。身体所見で分けるKillip分類では、高いクラスほど死亡率が高いと報告されています。
覚えるポイント
心筋梗塞の予後は左室機能・梗塞サイズ・リスク心筋の大きさで決まり、胸痛の強さでは測れない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン（2006-2007年度合同研究班報告、Internet Archive保存版）
- Acute Myocardial Infarction (MI) – MSD Manual Professional Edition
- Association between pre-hospital chest pain severity and myocardial injury in ST elevation myocardial infarction: A post-hoc analysis of the AVOID study
- Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. GUSTO-I Investigators（JAMA 1998、抄録）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。