第104回医師国家試験 H37（2010年）
正答：b
問題
次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
68歳の女性。交通事故のため搬入された。
現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。脈拍112/分、整。血圧90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頸静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球8,500、血小板30万。血液生化学所見：血糖82mg/dl、総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.4g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン1.1mg/dl、AST 35IU/l、ALT 18IU/l、LD 176IU/l（基準176〜353）、ALP 233IU/l（基準115〜359）、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真（別冊No. 6）を別に示す。
診断はどれか。
a．血気胸
b．緊張性気胸
c．横隔膜ヘルニア
d．心タンポナーデ
e．胸壁動揺〈flail chest〉
正答の理由
胸部外傷後に血圧低下、頸静脈怒張、冷汗があり、右肺野の呼吸音が消失しています。胸膜腔内圧の上昇で静脈還流が減る閉塞性ショックの形です。胸部エックス線写真では右肺の虚脱、右横隔膜の低位、縦隔の左方偏位を認め、緊張性気胸に合致します。本来はベッドサイドの所見で診断し、写真を待たずに治療すべき病態です。
画像の見方
L-SITの表示がある坐位正面像。患者の右胸郭は透過性が亢進して末梢の肺紋理を認めず、右肺は肺門側へ虚脱している。右横隔膜は低く平坦化し、右肋骨横隔膜角は深く、心陰影と縦隔は左へ偏位している。本解説の読影では、右肋骨横隔膜角に明らかな液面形成はなく、胸腔内に腸管ガス像も認めない。
各選択肢の検討
a．誤り。大量の血胸は出血性ショックを起こしますが、本例は頸静脈怒張が目立ちます。Hb 10.0g/dlは出血も念頭に置く値ですが、写真で液面形成を認めません。
b．正しい。低血圧、頸静脈怒張、患側呼吸音の消失、肺の虚脱と縦隔偏位がそろいます。
c．誤り。横隔膜損傷は胸部外傷に合併しえますが、右横隔膜の輪郭は保たれて低位にあり、胸腔内に腸管ガス像もみられません。
d．誤り。低血圧、頸静脈怒張、心音微弱は重なりますが、片側の呼吸音消失と肺の虚脱は説明できません。本例の心音微弱は胸腔内の空気と縦隔の偏位でも起こりえます。
e．誤り。胸壁動揺では吸気時に陥凹し呼気時に突出する奇異運動が特徴で、3本以上の肋骨が2か所以上で折れて生じます。本例にその記載はありません。
覚えるポイント
外傷＋低血圧＋頸静脈怒張＋片側呼吸音消失は緊張性気胸。出血性ショックとは頸静脈で区別する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Tension Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Thoracic Trauma – MSD Manual Professional Edition
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。