第104回医師国家試験 G58（2010年）
正答：b
問題
84歳の男性。両足の痛みを主訴に来院した。
現病歴：3年前から長い距離を歩くと両足が痛くなって休憩するようになった。徐々に歩ける距離が短くなってきた。現在では、自宅から300mのところにある畑まで歩くのに2回休憩する。動悸や労作時の息切れは自覚しておらず、歩行以外で日常生活には支障を感じていない。
既往歴：50歳から糖尿病のため食事療法と経口糖尿病薬の服用とを行っている。
生活歴：喫煙は20本/日を20歳から30年間であったが、その後禁煙している。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長160cm、体重51kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧154/82mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。心尖部で2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。前脛骨部と足背部とに浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖2+。血液所見：赤血球319万、Hb 7.1 g/dl、Ht 24%、白血球5,800、血小板14万。血液生化学所見：血糖134 mg/dl、HbA1c 6.8%、総蛋白6.2 g/dl、アルブミン3.7 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、尿酸6.4 mg/dl、総コレステロール146 mg/dl、トリグリセリド66 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、直接ビリルビン0.1 mg/dl、AST 17 IU/l、ALT 9 IU/l、LD 186 IU/l（基準176～353）、ALP 242 IU/l（基準115～359）、Na 139 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 107 mEq/l。CRP 1.3 mg/dl。下肢MRA（別冊No. 11A、B）と腰部単純MRI（別冊No. 11C、D）とを別に示す。
主訴と関連する変化が起きているのはどこか。
a．腎臓
b．腰椎
c．脊髄
d．動脈
e．筋
正答の理由
歩くと両足が痛み、休むと再び歩ける間欠跛行には、血管性（末梢動脈疾患）と神経性（腰部脊柱管狭窄症）があります。高齢・糖尿病・喫煙歴は動脈疾患の危険因子ですが、MRAの血流は保たれ、腰部MRIで脊柱管の狭小化があるので、変化の主座は腰椎と判断します。なお問題文に足関節上腕血圧比（ABI）や脈拍触知、休むときの姿勢の記載はなく、実臨床では動脈疾患の合併もABIで確かめます。
画像の見方
本解説の読影では、MRAで大動脈末端から膝窩動脈付近まで血流信号が左右とも連続し、歩行距離の短縮を説明する閉塞は指摘しにくい像です。腰部MRIでは下位腰椎に椎間板変性と硬膜管の狭小化があります。
各選択肢の検討
a．腎臓。誤り。クレアチニン0.9 mg/dlで、MRI冠状断の腎にも水腎症や腫大はなく、歩行で出現する下肢痛とも結びつきません。
b．腰椎。正しい。変形性変化、椎間板膨隆、黄色靱帯肥厚などで腰部脊柱管が狭くなり、馬尾が圧迫されて神経性跛行を起こします。MRIで下位腰椎の狭小化が示されています。
c．脊髄。誤り。脊髄は通常L1〜L2の高さで終わり、その下の脊柱管には馬尾が通ります。下位腰椎で圧迫を受けるのは脊髄そのものではなく馬尾の神経根です。
d．動脈。誤り。動脈硬化の危険因子はありますが、MRAの血流は保たれ、歩行距離の短縮を説明する閉塞が明らかでありません。末梢動脈疾患なら脈拍減弱やABI低下で裏づけます。
e．筋。誤り。筋痛は跛行の表現として出ますが、原因が筋自体にある所見（筋力低下の分布、筋逸脱酵素の異常など）は示されていません。筋の虚血なら動脈の問題になります。
覚えるポイント
間欠跛行は血管性と神経性に分ける。MRAが保たれMRIで脊柱管狭窄があれば腰部脊柱管狭窄症を考え、ABIも併せて確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Lumbar Spinal Stenosis – Rheumatology and Orthopedics – MSD Manual Professional Edition
- Peripheral Artery Disease – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Spinal Cord Disorders – Neurology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。