第104回医師国家試験 G54（2010年）
正答：e
問題
65歳の男性。右眼の急激な視力低下を主訴に来院した。視力は右 0.04（矯正不能）、左 1.0（矯正不能）。両眼の前眼部、中間透光体および左眼底に異常を認めない。血液検査と尿検査とに異常を認めない。心房細動に対して抗凝固薬を内服中である。右眼底写真（別冊No. 10A）と右眼の視野検査の結果（別冊No. 10B ①～⑤）とを別に示す。
この患者でみられるのはどれか。
a．①
b．②
c．③
d．④
e．⑤
正答の理由
設問は病名ではなく視野を問います。急激で片眼性の高度な視力低下に、心房細動という塞栓源があり、眼底は中心窩の赤い斑と周囲の白っぽい網膜を示すので、網膜中心動脈閉塞症を第一に考えます。網膜が虚血で混濁すると、薄い中心窩だけ脈絡膜の色が透けて赤く見えます。抗凝固薬を内服していても塞栓は否定できません。抗凝固薬からは黄斑出血も鑑別に挙がりますが、本写真の斑は小さな円形で中心窩に対称で、血液が黄斑の周囲へ広がる像は目立ちません。どちらであっても中心視を担う黄斑の障害で、選択肢の中で対応するのは中心暗点（⑤）です。なお網膜中心動脈閉塞症では視野全体の低下を訴えることも多く、確認した資料に中心暗点を典型として直接述べた記載はありません。⑤は中心視の障害という対応から選びます。
画像の見方
本解説の読影では、中心窩に一致して境界のぼやけた小さな円形の赤褐色斑があり、周囲の後極部は周辺の眼底より白っぽく、血管は細めに見えます。この色の差と形から、網膜中心動脈閉塞症のcherry-red spotを第一に考えます。斑のすぐ下に淡い赤みがありますが出血とは断定できず、印刷の色調の影響もあるので、写真だけで黄斑出血を完全に否定はできません。写真に重なる薄い波形は原本の裏写りで、所見ではありません。視野図は④で15度付近の盲点が図の右側にあり、右側が耳側です。
各選択肢の検討
a．① 誤り。垂直経線を境に耳側が欠ける半盲で、視交叉部の圧迫（下垂体腺腫など）で生じる両耳側半盲の片眼分に相当します。黄斑部の局所病変では説明できません。
b．② 誤り。上方から中心へ弓状に食い込む欠損は、視神経線維束の障害を示し、緑内障の弓状暗点や鼻側階段に近い型です。緩徐に進むのが普通で、黄斑の局所病変の型ではありません。
c．③ 誤り。中心のごく狭い島と周辺の残存の間が欠ける輪状暗点の型で、網膜色素変性で進行します。夜盲を伴い両眼性に年単位で進み、片眼の急激な視力低下という経過に合いません。
d．④ 誤り。盲点の明示と上耳側の内側イソプタの欠けが主で、固視点付近に暗点がありません。視力0.04の中心視障害を説明できません。
e．⑤ 正しい。固視点を含む大きな暗点（斜線部）があり周辺は残る中心暗点で、中心窩を含む黄斑の障害による高度の視力低下に対応します。
覚えるポイント
急な片眼視力低下で、中心窩の赤い斑と周囲の白っぽい網膜があれば網膜中心動脈閉塞症を考える。黄斑の障害に対応する視野は中心暗点。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Acute Vision Loss – Ophthalmology – MSD Manual Professional Edition
- Update on central retinal artery occlusion (Indian J Ophthalmol 2024)
- Retinal Artery Occlusion – EyeWiki
- Central Retinal Artery Occlusion and Branch Retinal Artery Occlusion – Ophthalmology – MSD Manual Professional Edition
- Age-Related Macular Degeneration (AMD or ARMD) – Ophthalmology – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Neuro-Ophthalmologic and Cranial Nerve Disorders – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Primary Open-Angle Glaucoma – Ophthalmology – MSD Manual Professional Edition
- Retinitis Pigmentosa – Ophthalmology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。