第104回医師国家試験 G42（2010年）
正答：a
問題
42歳の男性。全身麻酔下で緊急脳動脈瘤クリッピング術を行う。術前の胸部エックス線写真（別冊No. 5）を別に示す。
使用すべきでない麻酔薬はどれか。
a．亜酸化窒素
b．セボフルラン
c．イソフルラン
d．チオペンタール
e．プロポフォール
正答の理由
胸部写真では左上中肺野に肺血管影を欠く大きな透亮像があり、巨大肺嚢胞を考えます。亜酸化窒素は窒素の約30倍血液に溶けやすく、閉鎖腔へ窒素の排出を上回る速さで拡散して腔を拡大させます。重度の嚢胞性肺気腫や気胸では禁忌です。頭蓋内圧を上げる点からも本例に適しません。公式正答はaです。
画像の見方
本解説の読影では、左上中肺野に肺血管影のない大きな透亮像があり、丸みをもって内側下方の肺へ凸に張り出し、内部に細い線状影がみえます。下肺は圧排され、縦隔の偏位は目立ちません。肺の辺縁が胸壁側へ凸となる通常の気胸の形とは異なるので巨大肺嚢胞を考えますが、この1枚だけで気胸を完全には否定しません。どちらでも亜酸化窒素は避けます。
各選択肢の検討
a．亜酸化窒素。正しい。閉鎖腔の拡大により嚢胞の増大や破裂、気胸の危険があります。脳血流と頭蓋内圧を増やす作用もあります。
b．セボフルラン。誤り。揮発性麻酔薬は脳代謝を用量依存的に下げ、1 MACを超えると頭蓋内圧と脳血流を上げ得るので濃度に注意して用います。閉鎖腔の拡大を理由とする禁忌は亜酸化窒素について挙げられているもので、本薬には挙げられていません。
c．イソフルラン。誤り。bと同じ揮発性麻酔薬で、脳への作用と濃度の注意点も共通します。確認した資料では閉鎖腔を理由とする禁忌に挙げられていません。
d．チオペンタール。誤り。静脈麻酔薬で、頭蓋内圧を下げる手段としても記載されています。ガスとして閉鎖腔に拡散して容積を増やす機序はありません。
e．プロポフォール。誤り。静脈麻酔薬で、脳代謝と脳血流を下げ、脳神経外科手術の導入・維持に広く用いられます。dと同様に閉鎖腔の拡大は問題になりません。
覚えるポイント
ブラ・気胸・気脳症など閉鎖腔がある患者に亜酸化窒素は使わない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Nitrous Oxide – OpenAnesthesia
- New Zealand Data Sheet: Nitrous Oxide 100%, medicinal gas, compressed（Medsafe）
- Necessary Harmony Between Anesthesia and Neurosurgery During Extracranial–Intracranial Bypass: A Review of Neuroanesthesia Strategies and Perioperative Insights
- Controversies in the Anesthetic Management of Intraoperative Rupture of Intracranial Aneurysm
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。