第104回医師国家試験 F28（2010年）
正答：c
問題
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
35歳の女性。発熱と咳とを主訴に来院した。
現病歴：2週前から発熱と咳嗽とが出現し、日ごとに悪化している。
既往歴：特記すべきことはない。薬物アレルギー歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
生活歴：海外渡航歴はない。ペットは飼育していない。
現症：意識は清明。身長150cm、体重54kg。体温38.7℃。呼吸数32/分。脈拍108/分、整。血圧80/60mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88%。舌・口腔粘膜に乾燥を認める。右下肺野背面にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球428万、Hb11.9g/dl、Ht30%、白血球11,200（桿状核＋分葉核好中球78%、好酸球1%、好塩基球1%、単球8%、リンパ球12%）、血小板35万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.5g/dl、尿素窒素25mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST27IU/l、ALT25IU/l、LD250IU/l（基準176〜353）。CRP8.1mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No.3A）と喀痰のGram染色標本（別冊No.3B）とを別に示す。
初期治療として適切なのはどれか。
a．外来通院でβラクタム系抗菌薬経口投与
b．外来通院でアミノグリコシド系抗菌薬経口投与
c．入院でβラクタム系抗菌薬静注
d．入院でアミノグリコシド系抗菌薬静注
e．入院で抗真菌薬静注
正答の理由
右下肺の浸潤影とcrackles、発熱があり市中肺炎です。Gram染色のグラム陽性双球菌から肺炎球菌を想定します。日本のA-DROPでは、尿素窒素25mg/dl（21以上）、SpO2 88%（90%以下）、収縮期血圧80mmHg（90以下）の3項目で重症です。CURB-65でも尿素窒素、呼吸数32/分、血圧の3点で入院治療の適応です。A-DROPではショックがあれば1項目でも超重症とされ、重症から超重症では敗血症と同様の全身管理も考えます。外来は選べず、肺炎球菌を対象にβラクタム系を静注で投与するcが適切です。なお現在の指針では、起因菌確定前の入院例ではβラクタム系にマクロライド系を併用する案が示され、重症例ではICU管理も検討します。
画像の見方
胸部写真では右中下肺野に浸潤影があり、左肺野は比較的保たれる。Gram染色では紫色に染まる楕円形の双球菌が集簇し、肺炎球菌を示唆する形態である。大型の扁平上皮様細胞も写っており、口腔内成分の混入の可能性は残る。菌種の確定には培養などが必要である。
各選択肢の検討
a．外来通院でβラクタム系抗菌薬経口投与。誤り。薬の系統は合いますが、低血圧と低酸素があり外来で治療できる重症度ではありません。
b．外来通院でアミノグリコシド系抗菌薬経口投与。誤り。重症度が合わないうえ、アミノグリコシド系は経口吸収が不良で、ブドウ球菌以外のグラム陽性菌にも活性が乏しい薬です。
c．入院でβラクタム系抗菌薬静注。正しい。入院と静注で全身管理を行いながら、想定される肺炎球菌に有効な系統を確実に投与できます。
d．入院でアミノグリコシド系抗菌薬静注。誤り。入院は適切ですが、アミノグリコシド系は多くのグラム陽性菌に活性が乏しく、肺炎球菌を狙う単独治療になりません。
e．入院で抗真菌薬静注。誤り。標本は細菌の像で、免疫不全の既往もなく、真菌を初期治療の標的にする根拠がありません。
覚えるポイント
肺炎はまず重症度で治療の場所を決め、Gram染色で標的を絞る。日本のA-DROPは年齢・脱水・呼吸・意識・血圧の5項目。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。