第104回医師国家試験 E69（2010年）
正答：採点対象から除外（公式正答なし）
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
58歳の男性。体重増加と下肢の浮腫とを主訴に来院した。
現病歴：3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父に高血圧がある。
現症：意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白4+、糖（−）、尿潜血1+、24時間尿蛋白4.2g/日。尿赤血球5〜10/HPF、尿沈渣（超生体染色）の写真（別冊No. 16A）を別に示す。血液所見：赤血球420万、Hb 12.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見：血糖98mg/dl、HbA1c 5.2%、総蛋白5.0g/dl、アルブミン2.4g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸6.2mg/dl、総コレステロール325mg/dl、Na 142mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dl、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本（別冊No. 16B）、蛍光抗体基底膜（緑）とIgG（赤）染色標本（別冊No. 16C）及び電子顕微鏡写真（別冊No. 16D）を別に示す。
治療として適切でないのはどれか。
a．免疫抑制薬投与
b．アルブミン製剤投与
c．塩分制限（6g未満/日）
d．摂取エネルギー量制限（25kcal/kg/日）
e．レニン・アンジオテンシン系抑制薬投与
正答の理由
公式正答値表ではこの問の正答欄が空欄で、採点対象から除外されています。除外の個別理由を示す一次資料は未取得なので、理由は推測しません。以下の各肢の説明は学習用の参考で、公式正答の代わりではありません。参考として、膜性腎症のネフローゼ症候群では塩分制限とレニン・アンジオテンシン系抑制薬が基本で、免疫抑制薬は進行の危険が高い症候性の例で検討します。指針の記載は2020年版で、2010年当時の基準そのものではありません。
画像の見方
No.16Aで卵円形脂肪体と脂肪円柱と読む。No.16Bで係蹄壁のびまん性肥厚。No.16CでIgG（赤）が基底膜（緑）に沿って顆粒状。No.16Dで基底膜の肥厚と上皮下の高電子密度沈着物。いずれも図に矢印はなく本解説の読影。
各選択肢の検討
a．免疫抑制薬投与。参考(公式の正誤なし)。症候性で進行の危険が高い特発性膜性腎症では検討する治療です。全例に必須ではなく、高齢者や慢性疾患のある人では感染の危険も考えます。
b．アルブミン製剤投与。参考(公式の正誤なし)。2020年の指針では有効性が証明されておらず、寛解までの期間延長の可能性や費用、感染症の危険から積極的には推奨されていません。
c．塩分制限（6g未満/日）。参考(公式の正誤なし)。2020年の指針は6g/日未満の食塩制限を引用し、ネフローゼの浮腫の軽減に必要としています。過度の減塩は避け、3gを下限の目安としています。
d．摂取エネルギー量制限（25kcal/kg/日）。参考(公式の正誤なし)。指針はたんぱく質制限下で35kcal/kg標準体重/日、CKDの基準では25〜35kcal/kg標準体重/日を挙げており、病状に応じた調整が前提です。
e．レニン・アンジオテンシン系抑制薬投与。参考(公式の正誤なし)。ACE阻害薬やARBは血圧と糸球体内圧を下げ、蛋白尿を減らします。高血圧のある本例では基本の治療です。
覚えるポイント
公式正答なしの問で、以下は現行資料による参考の整理。膜性腎症の基本は塩分制限とRAS阻害薬、免疫抑制はリスクで判断、アルブミンは積極的には使わない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン2020（日本腎臓学会）
- Membranous Nephropathy (Merck Manual Professional Edition)
- Overview of Nephrotic Syndrome (MSD Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。