第104回医師国家試験 E68（2010年）
正答：a
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
58歳の男性。体重増加と下肢の浮腫とを主訴に来院した。
現病歴：3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父に高血圧がある。
現症：意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白4+、糖（−）、尿潜血1+、24時間尿蛋白4.2g/日。尿赤血球5〜10/HPF、尿沈渣（超生体染色）の写真（別冊No. 16A）を別に示す。血液所見：赤血球420万、Hb 12.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見：血糖98mg/dl、HbA1c 5.2%、総蛋白5.0g/dl、アルブミン2.4g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸6.2mg/dl、総コレステロール325mg/dl、Na 142mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dl、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本（別冊No. 16B）、蛍光抗体基底膜（緑）とIgG（赤）染色標本（別冊No. 16C）及び電子顕微鏡写真（別冊No. 16D）を別に示す。
診断はどれか。
a．膜性腎症
b．微小変化群
c．半月体形成性腎炎
d．膜性増殖性糸球体腎炎
e．巣状分節性糸球体硬化症
正答の理由
中高年のネフローゼ症候群で、H-Eで係蹄壁のびまん性肥厚、蛍光抗体でIgGの基底膜に沿う顆粒状沈着、電子顕微鏡で上皮下の高電子密度沈着物があり、膜性腎症の組合せです。公式正答はaです。診断後は悪性腫瘍や薬剤、自己免疫疾患などの二次性の原因も確認します。
画像の見方
No.16Aで卵円形脂肪体と脂肪円柱と読む。No.16Bで係蹄壁のびまん性肥厚。No.16CでIgG（赤）が基底膜（緑）に沿って顆粒状。No.16Dで基底膜の肥厚と上皮下の高電子密度沈着物。いずれも図に矢印はなく本解説の読影。
各選択肢の検討
a．膜性腎症。正しい。基底膜上皮下への免疫複合体の沈着で、基底膜の肥厚と顆粒状IgG沈着、上皮下沈着物が特徴です。
b．微小変化群。誤り。光学顕微鏡で糸球体に明らかな異常がなく、免疫グロブリンの特異的な沈着もないので、本例と合いません。
c．半月体形成性腎炎。誤り。指針の分類では増殖性糸球体腎炎の一型で、名前のとおり半月体の形成で定義されます。図のボウマン腔に半月体は見えません。
d．膜性増殖性糸球体腎炎。誤り。基底膜の二重化と分葉状の細胞増殖、メサンギウム間入が特徴で、本例の所見に細胞増殖は目立ちません。
e．巣状分節性糸球体硬化症。誤り。一部の糸球体の一部分に硬化を認める病理診断で、図の糸球体はびまん性の係蹄壁肥厚で分節性硬化は見えません。
覚えるポイント
膜性腎症は係蹄壁肥厚＋顆粒状IgG＋上皮下沈着物。中高年のネフローゼでは二次性の検索も行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン2020（日本腎臓学会）
- Membranous Nephropathy (Merck Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。