第104回医師国家試験 E66（2010年）
正答：c
問題
次の文を読み、64〜66の問いに答えよ。
56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。
現病歴：本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
既往歴：高血圧、不整脈（心臓ペースメーカー留置）。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベル：大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに閉眼する。離握手など簡単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同（右5mm、左3mm）があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球12,000、血小板30万。血液生化学所見：血糖226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白7.3g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアチニン0.5mg/dl、総コレステロール198mg/dl、トリグリセリド99mg/dl、総ビリルビン0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l（基準176〜353）、ALP 183IU/l（基準115〜359）、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101mEq/l。頭部単純CT（別冊No. 15）を別に示す。
次に行う検査はどれか。
a．脳波
b．脳脊髄液
c．脳血管造影
d．頸部超音波
e．頭部MRI
正答の理由
CTで出血が確認できれば、次は出血源となる動脈瘤を探す血管の検査で、公式正答はcです。当時も現在も通常の脳血管造影は最も情報量が多い検査ですが、現在はCTAやMRAが代替として広く使われます。本例はペースメーカーがあるため、当時の出題ではMRIが避けられる条件が加わっています。
画像の見方
鞍上槽〜迂回槽とシルビウス裂に沿う高吸収域があり、くも膜下出血の所見と読む。側脳室下角も両側で目立ち、軽度の拡大の可能性がある（図に矢印はなく本解説の読影）。
各選択肢の検討
a．脳波。誤り。けいれんがあっても、くも膜下出血の出血源を示す検査ではありません。優先順位が低いと判断します。
b．脳脊髄液。誤り。腰椎穿刺はCTで出血が確認できないときに行う検査で、頭蓋内圧亢進が疑われる本例では禁忌です。
c．脳血管造影。正しい。出血源となる動脈瘤や動静脈奇形を確認する検査で、出血後早期に行います。
d．頸部超音波。誤り。頸部の血管を見る検査で、頭蓋内の動脈瘤の評価には適しません。
e．頭部MRI。誤り。ペースメーカーは強い磁場の影響を受ける電子機器で、適合は機器の種類と製造元によるため確認前には検査できません。本例は当時の出題としてMRIを避ける条件です。
覚えるポイント
CTでくも膜下出血が確認できたら腰椎穿刺はせず、血管の検査で動脈瘤を探す。ペースメーカーがあればMRIは慎重に。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Subarachnoid Hemorrhage (Merck Manual Professional Edition)
- Magnetic Resonance Imaging (MRI) (MSD Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。