第104回医師国家試験 E65（2010年）
正答：c
問題
次の文を読み、64〜66の問いに答えよ。
56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。
現病歴：本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
既往歴：高血圧、不整脈（心臓ペースメーカー留置）。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベル：大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに閉眼する。離握手など簡単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同（右5mm、左3mm）があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球12,000、血小板30万。血液生化学所見：血糖226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白7.3g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素11mg/dl、クレアチニン0.5mg/dl、総コレステロール198mg/dl、トリグリセリド99mg/dl、総ビリルビン0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l（基準176〜353）、ALP 183IU/l（基準115〜359）、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101mEq/l。頭部単純CT（別冊No. 15）を別に示す。
瞳孔不同の原因はどれか。
a．視神経障害
b．Adie症候群
c．動眼神経麻痺
d．Horner症候群
e．Argyll Robertson瞳孔
正答の理由
突然の頭痛、嘔吐、項部硬直、けいれんにCTの所見が合い、くも膜下出血です。右瞳孔が大きく対光反射が鈍いのは副交感神経線維の障害で、脳動脈瘤による圧迫性の動眼神経麻痺では表層を走る瞳孔線維が侵されやすいため、公式正答はcです。眼瞼下垂や眼球運動の記載はなく、原因部位の確定には血管の評価が必要です。
画像の見方
鞍上槽〜迂回槽とシルビウス裂に沿う高吸収域があり、くも膜下出血の所見と読む。側脳室下角も両側で目立ち、軽度の拡大の可能性がある（図に矢印はなく本解説の読影）。
各選択肢の検討
a．視神経障害。誤り。視神経は対光反射の入力路で、障害があっても光の信号は反対眼を介して両側の瞳孔に届くため、通常は目立つ瞳孔不同を起こしません。本例の片側の散瞳は遠心路の障害を考えます。
b．Adie症候群。誤り。Adie瞳孔も散大しますが、毛様体神経節などの障害で、多くは20〜40歳の女性にみられ、くも膜下出血の急性症状としては説明できません。
c．動眼神経麻痺。正しい。頭蓋内動脈瘤などの圧迫では瞳孔が先に侵されやすく、散大と対光反射の低下が起こります。
d．Horner症候群。誤り。Horner症候群は患側が縮瞳し、暗所で瞳孔不同が目立ちます。本例は対光反射が鈍い側が散大しています。
e．Argyll Robertson瞳孔。誤り。対光反射が低下し近見反応が保たれる状態で、神経梅毒の所見として知られます。本例の急性の片側散大とは合いません。
覚えるポイント
頭痛＋片側散瞳＋対光反射低下は動脈瘤による動眼神経圧迫を考える。縮瞳するHornerと区別する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Anisocoria (EyeWiki)
- Overview of Neuro-Ophthalmologic and Cranial Nerve Disorders (MSD Manual Professional Edition)
- Subarachnoid Hemorrhage (Merck Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。