第104回医師国家試験 E54（2010年）
正答：c
問題
44歳の女性。月経過多を主訴に来院した。身長156cm、体重48kg。手拳大の子宮筋腫と診断され、開腹による単純子宮摘出術を受けることになった。脊髄クモ膜下麻酔〈脊椎麻酔〉施行後20分に患者が「息ができない」と訴えた。
原因として考えられるのはどれか。
a．低血圧
b．低酸素血症
c．肋間神経麻痺
d．横隔神経麻痺
e．局所麻酔薬中毒
正答の理由
脊髄くも膜下麻酔が高位に及ぶと肋間筋と腹筋の運動が遮断され、胸郭の動きと努力呼吸が低下します。神経軸麻酔の呼吸への影響の大部分はこの運動遮断によるとされ、全脊髄くも膜下麻酔でなければ横隔膜麻痺は起こらないとされるため、公式正答はcです。ただし問題文には麻酔の高さ、血圧、SpO2の記載がなく、cだけに確定できる情報はありません。高位麻酔の無呼吸は低血圧による脳幹低灌流が主因と考えられており、全脊髄くも膜下麻酔の前に息切れが先行することもあります。実際の場面ではこの訴えを肋間筋の遮断と決めつけず、血圧、呼吸、SpO2、麻酔の高さ、意識を直ちに確認し、必要なら換気と循環を補助します。
各選択肢の検討
a．低血圧。公式正答では選ばれません。ただし問題文に血圧の記載はなく、否定する材料もありません。高位麻酔で無呼吸に進む場合の主因と考えられており、実際の場面では最初に確認する項目です。
b．低酸素血症。公式正答では選ばれません。問題文にSpO2などの記載はなく、神経軸麻酔では動脈血の酸素分圧は本質的に変わらないとされるため、訴えの説明としては胸壁の筋の遮断を先に考えます。呼吸が止まれば当然起こるので、SpO2の確認は必要です。
c．肋間神経麻痺。正しい（公式正答）。神経軸麻酔の呼吸への影響の大部分は肋間筋と腹筋の運動遮断によるもので、高位では胸郭の動きが障害され、奇異性の動きがみられることもあります。
d．横隔神経麻痺。誤り。感覚遮断がC3に達しても運動遮断はT1〜T3程度とされ、全脊髄くも膜下麻酔でなければ横隔膜麻痺は起こりません。無呼吸の場合も横隔神経根の遮断より脳幹低灌流が考えられています。
e．局所麻酔薬中毒。誤り。髄腔内投与に必要な薬液量は少なく全身毒性はまれで、問題になるのは硬膜外麻酔や末梢神経ブロックの大量投与です。全身毒性は口周囲のしびれ、耳鳴り、興奮、けいれんなどで始まり、本例の訴えとは合いません。
覚えるポイント
試験では脊麻後の「息ができない」は肋間筋麻痺。実際には低血圧と脳幹低灌流、全脊麻への進行を同時に確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Regional Anesthesia and Systemic Disease (NYSORA)
- Spinal Anesthesia (NYSORA)
- Local Anesthetic Systemic Toxicity (NYSORA)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。