第104回医師国家試験 E49（2010年）
正答：e
問題
2歳5か月の男児。歩き方がおかしいことを主訴に来院した。妊娠と分娩経過とに異常はなかった。出生体重3,620g、身長54cm。離乳食を6か月ころから開始したが、嫌がって食べようとしなかったため離乳を断念し、2歳過ぎまで母乳とお茶のみを与えていた。最近も米、パン及び麺類は食べるが、おかずは食べようとしない。身長85cm（−1.2SD）、体重13kg（＋0.1SD）。O脚を認める。血液所見：Hb 13.4g/dl、白血球7,800、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dl、AST 23IU/l、LD 223IU/l（基準334〜742）、ALP 3,650IU/l（基準322〜990）、Ca 5.1mg/dl、P 2.4mg/dl。手根部エックス線写真（別冊No. 8①〜⑤）を別に示す。
この患児にあてはまるのはどれか。
a．①
b．②
c．③
d．④
e．⑤
正答の理由
2歳過ぎまで母乳とお茶のみだった栄養歴と偏食、O脚、低Ca血症、低P血症、ALP高値がそろっており、ビタミンD欠乏性くる病を考えます。母乳はビタミンDが少なく、欠乏すると低Caから二次性副甲状腺機能亢進症が起き、Pも下がります。25水酸化ビタミンDとPTHは問題文にないので、診断は推定です。公式正答はeです。診断の手引きが挙げるX線所見は、骨幹端の杯状陥凹、骨端線の拡大、不整、毛ばだちです。ただし本解説の読影では⑤だけでなく③にも骨幹端の不整と毛ばだちがあり、画像の所見だけで⑤を一意に選べるとはいえません。公式が③でなく⑤を正答とした理由は公表資料で確認できず、各像の診断名も原本に記載がありません。
画像の見方
①②は骨幹端の輪郭が比較的明瞭。③は骨幹端の広がり、毛ばだち、斑状の硬化があり、骨端核は見えず、手は斜めに写る。④は手根骨と骨端核が見えず、骨幹が白く遠位端は比較的平滑。⑤は全体に濃度が低く、骨幹端が不整で橈骨側に濃い帯があり、小さな骨端核までの距離が開いて見える。これらは本解説の読影で、各像の診断名は原本に記載がない。
各選択肢の検討
a．①。誤り。前腕骨の遠位端は輪郭が比較的明瞭で、不整や毛ばだちは目立ちません。
b．②。誤り。遠位端の輪郭は明瞭で、橈骨の骨端核と手根骨もよく見えます。くる病を思わせる変化は目立ちません。
c．③。誤り（公式正答による）。骨幹端が広がり、辺縁は毛ばだって不整で、斑状の硬化も混じります。本解説の読影ではくる病様の変化と区別できず、選びたくなる像です。⑤と違って骨端核は見えず、手は斜めに写っていますが、これが不採用の理由かは確認できません。
d．④。誤り。手根骨と骨端核は見えず、骨幹は白く、遠位端は比較的平滑です。骨幹端の不整や毛ばだちは目立ちません。
e．⑤。正しい（公式正答）。骨全体の濃度が低く、骨幹端の輪郭が不整で、小さな骨端核までの距離が開いて見えます。基質の透亮化や骨端線の拡大という記載と合う点です。ただし盃状の変化は③より目立ちません。橈骨側の濃い帯も特異的とはいえず、MSDは濃い線を治癒の始まりの石灰化として説明しているので、この例で何を示すかは決められません。
覚えるポイント
低Ca・低P・ALP高値＋母乳のみの栄養はビタミンD欠乏性くる病を疑う。X線は橈骨・尺骨遠位の杯状陥凹、骨端線の拡大、毛ばだち。X線だけでは原因を区別できない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。