第104回医師国家試験 D56（2010年）
正答：a
問題
68歳の女性。右下肢の潰瘍を主訴に来院した。60年前から右下肢に熱傷後の瘢痕があり、8か月前から同部が潰瘍化してきた。右膝窩の写真（別冊No. 20）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．外科的切除
b．紫外線療法
c．血行再建手術
d．肉芽形成促進薬外用
e．腰部交感神経節ブロック
正答の理由
長年の熱傷瘢痕に生じた難治性潰瘍で、写真では大きな不整形の潰瘍と隆起性の増殖を認めます。Marjolin潰瘍（瘢痕癌）を考え、多くは扁平上皮癌です。瘢痕に生じた癌は通常の皮膚扁平上皮癌より転移しやすく、予後が悪い傾向があります。実際の診療では切除前に生検で組織を確認し、リンパ節も評価します。公式正答はaです。
画像の見方
色素沈着を伴う瘢痕の中に、壊死を伴う大きな不整形の潰瘍と隆起性の増殖を認める。
各選択肢の検討
a．外科的切除。正しい。熱傷瘢痕癌の治療の中心で、確立した標準手順はありませんが、正常組織を十分につけた広範囲切除と再建が一般に行われます。部位によっては切断も考えます。
b．紫外線療法。誤り。瘢痕癌の治療にはならず、紫外線は補助的な発癌因子の一つと考えられています。
c．血行再建手術。誤り。末梢動脈疾患などの虚血性病変に行う治療です。本例に虚血を示す所見の記載はなく、腫瘍も取り除けません。
d．肉芽形成促進薬外用。誤り。悪性腫瘍が疑われる潰瘍を創傷治癒の対象として扱うと、診断と切除が遅れます。
e．腰部交感神経節ブロック。誤り。交感神経節ブロックは遠位の動脈閉塞による高度の虚血性疼痛で、大手術が難しい例に検討される処置で、腫瘍の局所制御にはなりません。
覚えるポイント
古い熱傷瘢痕に生じる難治性潰瘍はMarjolin潰瘍（多くは扁平上皮癌）。生検し広範囲切除する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Marjolin ulcer: a rare clinical entity that every health professional should be informed about: a narrative review
- Squamous Cell Carcinoma
- Peripheral Artery Disease
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。