第104回医師国家試験 D50（2010年）
正答：e
問題
58歳の女性。咳と血痰とを主訴に来院した。2年前から咳と痰とが出るようになった。1か月前から咳が強くなり、3日前から血痰が出たため受診した。13歳時に副鼻腔炎で両側を手術した。体温37.2 ℃。両側の前胸下部に弱いfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球420万、Hb 11.8 g/dl、Ht 40%、白血球6,800、血小板18万。血液生化学所見に異常を認めない。CRP 0.8 mg/dl。喀痰の抗酸菌塗抹検査が3回連続で陽性となったが、同時に行った結核菌PCR検査は陰性だった。胸部エックス線写真（別冊No. 18A）と胸部単純CT（別冊No. 18B）とを別に示す。止血剤の投与で血痰は消失したが、咳は増強し、1か月後の画像は増悪していた。抗菌薬を3剤用いて治療を開始することとした。
リファンピシンとエタンブトールに加えて選択するのはどれか。
a．ST合剤
b．ペニシリンG
c．オセルタミビル
d．アムホテリシンB
e．クラリスロマイシン
正答の理由
中年女性の慢性咳嗽、中葉・舌区の気管支拡張と小粒状影、抗酸菌塗抹陽性かつ結核菌PCR陰性から、非結核性抗酸菌症、特に肺MAC症を考えます。リファンピシン、エタンブトールにマクロライドを加える3剤併用が標準で、日本でも長くクラリスロマイシンを含む3剤が基本とされ、2023年の学会見解でアジスロマイシンも選択肢に加わりました。菌種の確定と治療開始の判断には培養が必要ですが、問題文の結果は塗抹とPCRのみです。公式正答はeです。
画像の見方
CTで右中葉と左舌区に気管支拡張と分岐状・小粒状影を認め、右下葉胸膜下にも小粒状影が集簇する。エックス線写真の陰影は右優位。
各選択肢の検討
a．ST合剤。誤り。肺MAC症の標準レジメン（マクロライド＋リファンピシン＋エタンブトール）に含まれません。
b．ペニシリンG。誤り。標準レジメンに含まれず、肺MAC症の治療薬として挙がっていません。
c．オセルタミビル。誤り。インフルエンザウイルスに対するノイラミニダーゼ阻害薬で、抗酸菌には作用しません。
d．アムホテリシンB。誤り。深在性真菌症に用いる抗真菌薬で、抗酸菌感染症の治療薬ではありません。
e．クラリスロマイシン。正しい。肺MAC症の治療の軸となるマクロライドです。感受性は治療反応の予測因子です。
覚えるポイント
肺MAC症はマクロライド＋リファンピシン＋エタンブトール。抗酸菌陽性で結核菌PCR陰性なら非結核性抗酸菌症を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Nontuberculous Mycobacterial Infections
- 非結核性抗酸菌症に対する治療のポイント（感染症TODAY 2023年10月9日放送）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。