第104回医師国家試験 D35（2010年）
正答：c
問題
53歳の女性。四肢の脱力を主訴に来院した。1週前から全身の脱力感と後頭部痛とを自覚し、本日階段の昇降が困難となった。脈拍68/分、整。血圧178/94 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。筋萎縮を認めない。徒手筋力テストは両側上下肢ともに3(fair)程度である。血液生化学所見：空腹時血糖98 mg/dl、総蛋白7.6 g/dl、尿素窒素12 mg/dl、クレアチニン0.7 mg/dl、Na 141 mEq/l、K 1.9 mEq/l、Cl 98 mEq/l、Ca 8.6 mg/dl、P 4.3 mg/dl。CRP 0.1 mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH 7.47、PaO2 98 Torr、PaCO2 45 Torr、HCO3− 32 mEq/l。安静臥位での血漿レニン活性〈PRA〉0.1 ng未満/ml/時間(基準1.2〜2.5)、アルドステロン2 ng/dl(基準5〜10)。
問診で最も重要なのはどれか。
a．「ご家族にも同様の症状の方がいますか」
b．「過去に同じ症状の経験がありますか」
c．「最近飲み始めた薬はありますか」
d．「最近体重が減りましたか」
e．「お酒は飲まれますか」
正答の理由
高血圧、著明な低カリウム血症、代謝性アルカローシスで原発性アルドステロン症に似ていますが、レニンもアルドステロンも低値です。これは偽アルドステロン症の特徴で、主な原因は甘草やグリチルリチンを含む漢方薬、かぜ薬、胃腸薬などの医薬品です。原因薬を中止すれば治療につながるため、服薬歴の聴取が最も重要で、公式正答はcです。
各選択肢の検討
a．「ご家族にも同様の症状の方がいますか」。誤り(公式キー上)。Liddle症候群は低レニン・低アルドステロンの高血圧を示す常染色体優性疾患で、家族歴は鑑別に役立ちます。ただしまれで、53歳の発症でも多い医薬品性を先に確認します。
b．「過去に同じ症状の経験がありますか」。誤り。周期性四肢麻痺は再発歴が手がかりになりますが、細胞内へのカリウム移動が機序で、本例の高血圧、代謝性アルカローシス、低レニン・低アルドステロンは説明できません。
c．「最近飲み始めた薬はありますか」。正しい。公式正答。甘草の成分とその代謝物が11β-HSD2を阻害し、コルチゾールが鉱質コルチコイド受容体に作用するようになります。漢方薬の70%以上に甘草が含まれるとされ、かぜ薬や胃腸薬も含めて聞きます。
d．「最近体重が減りましたか」。誤り。体重減少は甲状腺中毒性周期性四肢麻痺や悪性腫瘍の手がかりになりますが、脈拍68/分で甲状腺中毒を示唆せず、低レニン・低アルドステロンの説明にもなりません。
e．「お酒は飲まれますか」。誤り。飲酒歴は一般の問診として必要ですが、低レニン・低アルドステロンを伴う高血圧と低カリウム血症を直接説明する情報ではありません。
覚えるポイント
高血圧+低K+代謝性アルカローシスでレニンもアルドステロンも低ければ、まず甘草を含む薬を聞く。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。