第104回医師国家試験 D29（2010年）
正答：a・d
問題
59歳の女性。夕食後から出現した強い腹痛を主訴に来院した。数年前から健康診断で胆嚢結石を指摘されていたが放置していた。体温38.4℃。右季肋部に強い圧痛を認める。血液所見：赤血球460万、Hb 12.3 g/dl、Ht 34 %、白血球13,000、血小板34万。血液生化学所見：総ビリルビン1.0 mg/dl、AST 24 IU/l、ALT 13 IU/l。CRP 5.0 mg/dl。腹部造影CT(別冊No. 9)を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．胆嚢ドレナージ
b．腹腔ドレナージ
c．経口胆石溶解薬投与
d．腹腔鏡下胆嚢摘出術
e．体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉
正答の理由
胆嚢結石の既往、発熱、右季肋部の圧痛、炎症反応に、CTの胆嚢腫大と頸部の結石を合わせ、急性胆石性胆嚢炎と考えます。根治は胆嚢摘出で、手術のリスクが高い場合などに胆嚢ドレナージを選びます。公式正答はadです。現行の資料では低リスク例に早期の腹腔鏡下胆嚢摘出が勧められ、経皮的胆嚢ドレナージは非常に手術リスクが高い例の代替と位置づけられます。本例で両方を一律に行うという意味ではありません。
画像の見方
胆嚢の腫大と壁肥厚、頸部付近の高吸収結石を認める(本解説の読影)。
各選択肢の検討
a．胆嚢ドレナージ。正しい。公式正答の一つ。経皮的胆嚢ドレナージは、高齢や重篤な併存症などで手術リスクが非常に高い場合の胆嚢摘出の代替です。
b．腹腔ドレナージ。誤り。腹腔ドレナージは穿孔による腹膜炎や腹腔内膿瘍に対する処置です。本例の問題文とCTからは穿孔の所見を読み取れず、胆嚢そのものの減圧にもなりません。
c．経口胆石溶解薬投与。誤り。ウルソデオキシコール酸は小さなX線透過性結石が対象で、効果は数か月単位です。結石の嵌頓による急性炎症には間に合いません。
d．腹腔鏡下胆嚢摘出術。正しい。公式正答の一つ。胆嚢摘出で急性胆嚢炎は治癒し、早期の手術が保存的治療より勧められます。通常は腹腔鏡で行います。
e．体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉。誤り。結石破砕は現在ほとんど行われません。急性の炎症を抑える治療ではありません。
覚えるポイント
急性胆嚢炎の根治は腹腔鏡下胆嚢摘出術。手術リスクが非常に高ければ胆嚢ドレナージを代替とする。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。