第104回医師国家試験 D24（2010年）
正答：e
問題
75歳の男性。一昨日から持続する前胸部痛と呼吸困難とを主訴に来院した。前胸部痛出現後も通常の生活を送っていた。高血圧の既往がある。12誘導心電図(別冊No. 5A)と胸部エックス線写真(別冊No. 5B)とを別に示す。
合併する病態として考えにくいのはどれか。
a．心破裂
b．房室ブロック
c．前壁の運動低下
d．僧帽弁閉鎖不全
e．大動脈弁閉鎖不全
正答の理由
心電図の前胸部誘導(V1〜V5、特にV2〜V4)にST上昇があり、持続する胸痛と呼吸困難から、発症後時間のたった広範な前壁の急性心筋梗塞を考えます。胸部写真では心陰影と上縦隔の拡大、右肺優位の透過性低下があり、肺うっ血や胸水を疑います(本解説の読影)。心筋梗塞の合併症には機械的合併症(破裂、乳頭筋機能不全)と伝導障害があります。大動脈弁は心筋梗塞で通常障害されないため、考えにくいのはeで、公式正答もeです。
画像の見方
No.5AでV1〜V5のST上昇(V2〜V4で著明)、No.5Bで心陰影と上縦隔の拡大、右肺優位の透過性低下を認める(本解説の読影)。
各選択肢の検討
a．心破裂。合併しうる(正答ではない)。心室中隔または自由壁の破裂は急性心筋梗塞の約1%に起こり、院内死亡の15%を占めるとされます。
b．房室ブロック。合併しうる(正答ではない)。Mobitz II型や幅広いQRSを伴う完全房室ブロックは、広範な前壁梗塞でもみられ、死亡リスクの上昇と関連します。
c．前壁の運動低下。合併しうる(正答ではない)。前胸部誘導のST上昇は前壁の虚血を示し、該当領域の壁運動が低下します。
d．僧帽弁閉鎖不全。合併しうる(正答ではない)。乳頭筋の虚血で弁尖の接合が不完全になり、僧帽弁逆流を生じます。乳頭筋の断裂は下後壁梗塞に多いものの、機能不全は発症早期に高頻度でみられます。
e．大動脈弁閉鎖不全。考えにくい(正答)。資料の心筋梗塞の合併症の項に大動脈弁閉鎖不全は挙がっていません。大動脈基部の病変(解離、瘤など)の合併症として考える病態です。
覚えるポイント
心筋梗塞の機械的合併症は破裂と僧帽弁逆流。大動脈弁閉鎖不全は梗塞そのものでは起こりにくい。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。