第104回医師国家試験 C24（2010年）
正答：a
問題
73歳の男性。突然の意識消失のため搬入された。60歳時から毎年健康診断で高血圧を指摘されていたが、医療機関を受診していなかった。意識レベルはJCS Ⅲ-300。脈拍64/分、整。血圧210/130 mmHg。除脳硬直、左方向への共同偏視および左瞳孔散大がみられた。
最も考えられるのはどれか。
a．脳出血
b．脳梗塞
c．低酸素血症
d．糖尿病性昏睡
e．症候性てんかん
正答の理由
未治療の高血圧、突然の意識消失、高度の血圧上昇に、局所徴候である共同偏視と一側の瞳孔散大、除脳硬直がそろいます。脳内血腫が頭蓋内圧を上げ、テント切痕ヘルニアを起こしている病態で最も説明しやすく、脳出血が考えられます。瞳孔散大は同側の動眼神経圧迫を示します。テント上の脳卒中では眼球は多くの場合、病巣側へ偏位するので、左方向への偏視と左瞳孔散大は左大脳半球の病変としてそろって説明できます。確定には直ちに頭部CTを行います。公式正答はaです。
各選択肢の検討
a．脳出血。正しい。原因の多くは高血圧で、発症数秒〜数分で意識を失うことも多く、大きい血腫はヘルニアから昏睡に至ります。
b．脳梗塞。誤り（最も考えやすいものとして）。大きな梗塞でも頭蓋内圧亢進は起こりますが、48〜72時間後に現れることが多く、出血ではより早期です。発症直後の深昏睡とヘルニア徴候には出血のほうが合います。最終的な区別はCTで行います。
c．低酸素血症。誤り。低酸素は脳へびまん性に作用する意識障害の原因で、一側だけの瞳孔散大は説明しにくい所見です。低酸素を示す病歴もありません。
d．糖尿病性昏睡。誤り。代謝性のびまん性障害で、一側の瞳孔散大や共同偏視といった局在徴候を説明しにくく、糖尿病の病歴も示されていません。
e．症候性てんかん。誤り。発作や発作後の状態も意識障害の原因ですが、発作時の偏視は通常、焦点の反対側を向きます。除脳硬直と一側の瞳孔散大、著しい血圧上昇まで一元的に説明するのも困難です。
覚えるポイント
高血圧未治療の突然の昏睡と一側瞳孔散大はテント切痕ヘルニアを伴う脳出血を疑い、すぐCTを撮る。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Intracerebral Hemorrhage – MSD Manual Professional Edition
- Brain Herniation – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Coma and Impaired Consciousness – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Stroke – MSD Manual Professional Edition
- Seizure Disorders – MSD Manual Professional Edition
- Wrong-Way Eye Deviation During Eye Opening（Shiraishi W, et al. Cureus 2025）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。