第104回医師国家試験 C22（2010年）
正答：a
問題
28歳の女性。1回経妊、1回経産。激しい下腹部痛と少量の性器出血とを主訴に来院した。月経発来が2週間遅れている。脈拍100/分、整。血圧80/46 mmHg。妊娠反応は陽性であった。経腟超音波検査で子宮腔内に胎芽を認めず、付属器領域に胎嚢〈GS〉を認める。Douglas 窩に大量の液体の貯留を認める。
対応としてまず行うのはどれか。
a．輸液
b．腹部CT
c．骨盤部 MRI
d．子宮卵管造影
e．2週後の来院を指示
正答の理由
妊娠反応陽性、子宮外の胎嚢、Douglas窩の大量液体貯留、血圧低下から、異所性妊娠破裂による出血性ショックと考えます。診断は超音波まででほぼ付いており、追加画像より循環の維持を優先します。まず太い静脈路から輸液を行い、同時に輸血と緊急手術の準備を進めます。出血性ショックで輸液のみで済ませるのではなく、治療の中心は止血です。公式正答はaです。
各選択肢の検討
a．輸液。正しい。出血性ショックでは輸液とともに早期の輸血と止血を進めます。循環不安定なら開腹手術が選ばれるので、輸液は手術までのつなぎとして同時に始めます。
b．腹部CT。誤り。破裂した異所性妊娠は外科的緊急症で、循環不安定なら開腹手術が選ばれます。出血性ショックでは手術による止血が最優先なので、超音波と妊娠反応で強く疑える本例では、追加のCTで止血を遅らせません。
c．骨盤部 MRI。誤り。CTと同じく、ここで必要なのは追加の画像診断ではなく止血です。破裂では母体死亡の危険があり、循環が不安定な時点で画像を重ねる理由がありません。
d．子宮卵管造影。誤り。子宮腔と卵管を造影する検査で、米国放射線学会の指針では妊娠中または妊娠の可能性がある患者と、活動性の性器出血がある患者には行いません。本例はその両方にあたります。
e．2週後の来院を指示。誤り。破裂した異所性妊娠は外科的緊急症で、待機すれば出血死の危険があります。経過を待てるのはバイタルが安定した場合に限られます。
覚えるポイント
妊娠反応陽性、子宮外胎嚢、腹腔内液体、血圧低下なら異所性妊娠破裂。画像を重ねず蘇生と手術へ進む。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Ectopic Pregnancy – MSD Manual Professional Edition
- Shock – MSD Manual Professional Edition
- ACR Practice Parameter for the Performance of Hysterosalpingography
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。