第104回医師国家試験 B52（2010年）
正答：a・b・e
問題
次の文を読み、50〜52の問いに答えよ。
34歳の1回経産婦。妊娠31週5日に周産期管理目的で紹介され来院した。
現病歴：半年前に無月経を主訴として自宅近くの診療所を受診し、妊娠7週と診断された。診療所で健診を受けていたが、妊娠10週時に胎児頭殿長〈CRL〉から分娩予定日が補正された。補正後の妊娠16週ころから尿糖陽性が時々認められていたが、27週時から尿糖強陽性（定性試験で3＋）が出現したため29週時に75g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉が施行された。負荷前値：110mg/dl、1時間値：204mg/dl、2時間値：168mg/dlであった。
既往歴：特記すべきことはない。耐糖能低下を指摘されたことはない。
月経歴：初経11歳。月経周期28日、整。持続5〜6日。月経障害なし。
妊娠・分娩歴：25歳時に正常経腟分娩（妊娠39週、3,790g）。
家族歴：母が糖尿病。
現症：意識は清明。身長156cm、体重76kg（妊娠前体重62.5kg、BMI＝25.7）。体温36.7℃。脈拍88/分、整。血圧136/86mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿浮腫を認めない。内診で胎児先進部は児頭で子宮口は閉鎖。超音波検査で子宮頸管長は4.2cmで胎児推定体重は2,200g（＋1.8SD）、明らかな奇形は認めない。Biophysical profile scoreは10点である。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：赤血球305万、Hb 10.2g/dl、Ht 31％、白血球6,900、血小板11万。血液生化学所見：血糖148mg/dl、HbA1c 6.8％、総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸7.8mg/dl、総コレステロール240mg/dl、トリグリセリド130mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、直接ビリルビン0.5mg/dl、AST 40IU/l、ALT 48IU/l、LD 320IU/l（基準176〜353）、ALP 270IU/l（基準115〜359）。
その後の経過：入院後1週間加療を行った時点で治療継続を拒否し、退院した。退院後は受診していなかったが、妊娠35週4日に少量の性器出血と右季肋部痛とを主訴に来院した。再入院時の脈拍104/分、整。血圧160/104mmHg。尿蛋白100mg/dl。血液所見：赤血球270万、Hb 9.0g/dl、Ht 28％、白血球9,200、血小板9.0万。血液生化学所見：AST 480IU/l、ALT 460IU/l、LD 700IU/l（基準176〜353）。緊急帝王切開を行うこととした。
注意すべき母児の合併症はどれか。3つ選べ。
a．子癇発作
b．播種性血管内凝固〈DIC〉
c．胎児肺低形成
d．新生児高カルシウム血症
e．新生児呼吸窮迫症候群〈RDS〉
正答の理由
高血圧、蛋白尿、右季肋部痛に、貧血の進行、肝酵素とLDの上昇、血小板減少が加わり、HELLP症候群を伴う重症の妊娠高血圧腎症が考えられます。性器出血もあり常位胎盤早期剥離にも注意が必要です。母体では子癇とDIC、児では早産と母体糖代謝異常によるRDSに備えます。公式正答はa・b・eです。
各選択肢の検討
a．子癇発作。正しい。重症の妊娠高血圧腎症では全身性の強直間代発作を起こすことがあり、分娩前後を通じて警戒します。
b．播種性血管内凝固〈DIC〉。正しい。HELLP症候群や常位胎盤早期剥離では凝固異常が進行しやすく、帝王切開の出血にも直結します。血小板9.0万の時点で備えます。
c．胎児肺低形成。誤り。肺の発育不全は妊娠の早い時期から続く羊水過少のように、肺の発生を長く妨げる状態で問題になります。本例にそうした経過はなく、35週の分娩で問題になるのは肺の未熟性（RDS）です。
d．新生児高カルシウム血症。誤り。糖尿病母体児や早産児で問題になるのは逆の低カルシウム血症です。
e．新生児呼吸窮迫症候群〈RDS〉。正しい。肺サーファクタントが十分に作られるのは34〜36週ごろで、母体の糖尿病はさらにRDSの危険を高めます。35週台の帝王切開は危険因子が重なります。
覚えるポイント
HELLP症候群では子癇、DIC、早剥に注意。糖代謝異常の母体児はRDSと低カルシウム血症（高カルシウムではない）に注意する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Preeclampsia and Eclampsia – MSD Manual Professional Edition
- Respiratory Distress Syndrome in Neonates – MSD Manual Professional Edition
- Neonatal Hypocalcemia – MSD Manual Professional Edition
- Oligohydramnios – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。