第104回医師国家試験 B50（2010年）
正答：c
問題
次の文を読み、50〜52の問いに答えよ。
34歳の1回経産婦。妊娠31週5日に周産期管理目的で紹介され来院した。
現病歴：半年前に無月経を主訴として自宅近くの診療所を受診し、妊娠7週と診断された。診療所で健診を受けていたが、妊娠10週時に胎児頭殿長〈CRL〉から分娩予定日が補正された。補正後の妊娠16週ころから尿糖陽性が時々認められていたが、27週時から尿糖強陽性（定性試験で3＋）が出現したため29週時に75g経口ブドウ糖負荷試験〈OGTT〉が施行された。負荷前値：110mg/dl、1時間値：204mg/dl、2時間値：168mg/dlであった。
既往歴：特記すべきことはない。耐糖能低下を指摘されたことはない。
月経歴：初経11歳。月経周期28日、整。持続5〜6日。月経障害なし。
妊娠・分娩歴：25歳時に正常経腟分娩（妊娠39週、3,790g）。
家族歴：母が糖尿病。
現症：意識は清明。身長156cm、体重76kg（妊娠前体重62.5kg、BMI＝25.7）。体温36.7℃。脈拍88/分、整。血圧136/86mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿浮腫を認めない。内診で胎児先進部は児頭で子宮口は閉鎖。超音波検査で子宮頸管長は4.2cmで胎児推定体重は2,200g（＋1.8SD）、明らかな奇形は認めない。Biophysical profile scoreは10点である。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋、ケトン体（−）。血液所見：赤血球305万、Hb 10.2g/dl、Ht 31％、白血球6,900、血小板11万。血液生化学所見：血糖148mg/dl、HbA1c 6.8％、総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸7.8mg/dl、総コレステロール240mg/dl、トリグリセリド130mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、直接ビリルビン0.5mg/dl、AST 40IU/l、ALT 48IU/l、LD 320IU/l（基準176〜353）、ALP 270IU/l（基準115〜359）。
この患者で正しいのはどれか。
a．妊娠高血圧である。
b．糖尿病合併妊娠である。
c．肥満は本病態の危険因子となる。
d．年齢は本病態の危険因子とならない。
e．家族歴は本病態の危険因子とならない。
正答の理由
耐糖能異常の指摘がなく、妊娠中にOGTTの3点すべてが高値となったので、問題の病態は妊娠糖尿病です。肥満、年齢、家族歴はいずれもその危険因子で、本例はBMI 25.7、34歳、母が糖尿病、前回児3,790gと複数を満たします。公式正答はcです。出題当時の定義は「妊娠中に発症もしくは初めて発見された耐糖能低下」で、明らかな糖尿病に当たる例も含んでいました。出題直後の2010年に改定され（3月に案を公表）、現行基準（平成27年改訂）ではHbA1c 6.5％以上を「妊娠中の明らかな糖尿病」として妊娠糖尿病と区別します。当時の国内の値はNGSP値より約0.4％低いJDS値で、改定案の基準はJDS相当で6.1％以上でした。本例の6.8％はどちらの値と考えても基準以上なので、現在なら明らかな糖尿病にあたります。
各選択肢の検討
a．妊娠高血圧である。誤り。血圧136/86mmHgで、収縮期140mmHg・拡張期90mmHgの基準に達していません。尿蛋白も陰性です。
b．糖尿病合併妊娠である。誤り。糖尿病合併妊娠は妊娠前に診断された糖尿病か、確実な糖尿病網膜症があるものです。本例に糖尿病の既往はなく、網膜症の記載もありません。ただし現行基準では上記のとおり「妊娠中の明らかな糖尿病」にあたる値で、分娩後の再評価が必要です。
c．肥満は本病態の危険因子となる。正しい。妊娠前BMI 25.7の本例にも当てはまる代表的な危険因子です。
d．年齢は本病態の危険因子とならない。誤り。母体年齢の上昇は危険因子です。逆に25〜30歳未満は発症リスクの低い条件の一つに挙げられています。
e．家族歴は本病態の危険因子とならない。誤り。糖尿病の家族歴は危険因子で、母が糖尿病の本例に該当します。
覚えるポイント
妊娠糖尿病の危険因子は肥満、高年齢、家族歴、巨大児分娩歴など。妊娠糖尿病、妊娠中の明らかな糖尿病、糖尿病合併妊娠の3つを区別する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 妊娠中の糖代謝異常と診断基準（平成27年8月1日改訂）（日本糖尿病・妊娠学会）
- Gestational Diabetes: Screening（U.S. Preventive Services Task Force）
- Preeclampsia and Eclampsia – MSD Manual Professional Edition
- 妊娠糖尿病の診断基準を改定 【日本糖尿病・妊娠学会】（糖尿病ネットワーク、2010年3月18日）
- 『内分泌代謝疾患レジデントマニュアル 第3版』情報更新のお知らせ（医学書院、2010年8月23日）
- HbA1cの国際標準化について（日本糖尿病学会、平成24年1月12日付文書の日本栄養・食糧学会掲載版）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。