第104回医師国家試験 B45（2010年）
正答：a
問題
8か月の男児。肺炎の疑いで紹介され来院した。3日前から発熱、咳嗽および鼻汁が持続するため自宅近くの診療所を受診した。昨日から発熱はなく、咳嗽も軽快傾向を示している。来院時、活気があり、哺乳力は良好である。体温37.2℃。白血球8,700。CRP 0.2 mg/dl。持参した胸部エックス線写真（別冊No. 6）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．無治療で経過観察する。
b．気管支鏡を施行する。
c．抗菌薬投与を開始する。
d．気管支拡張薬の吸入を行う。
e．肺理学療法を施行する。
正答の理由
解熱して咳も改善し、活気と哺乳が良好で、白血球とCRPも高くありません。これは回復している上気道炎の経過に合います。写真で肺炎と紛らわしいのは右の三角形の陰影で、胸腺右葉の角が水平裂（minor fissure）で平坦化して生じるsail signとして説明できます。正常胸腺は上葉の肺炎に似たり隠したりすることが知られています。正面像1枚だけでは肺の病変を完全には否定できませんが、臨床経過とあわせれば治療は不要で、悪化時に再受診するよう伝えて経過をみます。
画像の見方
右の上〜中肺野の内側に、縦隔から外側へ張り出す三角形の陰影があり、外側と下側の縁は比較的明瞭で、帆に似た形です。左でも上縦隔の陰影が広く、辺縁は平滑に心陰影へ連なります。これらの外側の肺野に区域性の浸潤影や気胸ははっきりしません。正常胸腺として説明できますが、側面像はなく、原本に読影の説明はありません。
各選択肢の検討
a．無治療で経過観察する。正しい（正答）。全身状態が良く、炎症反応も低く、症状は改善しています。胸腺影を病変として扱わず、増悪時の再診を説明して観察します。
b．気管支鏡を施行する。誤り。異物や気道病変を疑う病歴や所見の記載がなく、侵襲的な検査を行う理由がありません。
c．抗菌薬投与を開始する。誤り。解熱して咳も改善し、白血球とCRPも高くありません。胸腺で説明できる陰影に対して抗菌薬を始める根拠がありません。
d．気管支拡張薬の吸入を行う。誤り。呼吸困難や喘鳴の記載がなく、気道閉塞を治療する必要がありません。細気管支炎でも効果がみられる場合に限って用いる治療です。
e．肺理学療法を施行する。誤り。無気肺や排痰困難を示す記載がなく、回復中の本例に行う理由がありません。
覚えるポイント
乳児の縦隔から張り出す陰影はまず正常胸腺（右葉のsail sign）を考える。全身状態と炎症反応が良ければ無治療で観察。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Pitfalls and mimics: The many facets of normal paediatric thymus（South African Journal of Radiology）
- Bronchiolitis – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。