第104回医師国家試験 A47（2010年）
正答：d
問題
35歳の男性。2週前から続く血尿と血痰とを主訴に来院した。意識は清明。身長171 cm、体重63 kg。体温37.2℃。脈拍80/分、整。血圧172/104 mmHg。眼瞼と両側下腿とに浮腫を認める。両側上中肺野にcoarse cracklesを聴取する。尿所見：肉眼的血尿、蛋白2＋、糖(－)。血液所見：赤血球350万、Hb 10.2 g/dl、Ht 30%、白血球8,200、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dl、アルブミン4.5 g/dl、尿素窒素52 mg/dl、クレアチニン4.7 mg/dl、尿酸7.5 mg/dl。胸部エックス線写真で両側上中肺野に斑状陰影を認める。全身状態が悪く、腎生検を施行できない。正常ヒト糸球体組織に患者血清と標識抗ヒトIgG抗体とを反応させた蛍光写真(別冊No. 21)を別に示す。
病態として考えられるのはどれか。
a．感染病原体が糸球体に沈着
b．血清中の免疫複合体が糸球体に沈着
c．破壊された肺の成分が糸球体に沈着
d．血清中の抗体が糸球体構成成分に結合
e．糸球体に沈着した流血抗原に血清中の抗体が結合
正答の理由
血尿・血痰に腎機能障害と肺の斑状陰影が同時にあり、肺腎症候群を考えます。別冊は正常糸球体に患者血清を反応させた間接蛍光抗体法で、毛細血管壁に沿う連続した線状の蛍光がみられます。患者血清のIgGが正常糸球体の基底膜に結合していることになり、抗GBM病(Goodpasture症候群)の病態に合うので、公式正答はdです。
画像の見方
糸球体の毛細血管係蹄に沿う連続した線状の緑色蛍光で、顆粒状の沈着ではない。
各選択肢の検討
a．感染病原体が糸球体に沈着。誤り。正常な糸球体組織に患者血清を反応させた検査で染まっており、患者の体内の病原体が沈着した所見ではありません。
b．血清中の免疫複合体が糸球体に沈着。誤り。免疫複合体の沈着である膜性腎症の蛍光は顆粒状で、本図の連続した線状パターンとは異なります。MSDも、抗GBM病以外でのIgGの結合は線状にならないとしています。
c．破壊された肺の成分が糸球体に沈着。誤り。肺胞と糸球体に共通する基底膜抗原に対する抗体が両臓器を傷害する病態で、肺の破片が腎へ沈着するのではありません。
d．血清中の抗体が糸球体構成成分に結合。正しい。循環する抗GBM抗体が糸球体基底膜に結合し、線状のIgG沈着を示します。
e．糸球体に沈着した流血抗原に血清中の抗体が結合。誤り。これはin situ免疫複合体の機序です。あらかじめ流血抗原が沈着していない正常組織で陽性になっており、固有の基底膜成分への結合と考えるのが妥当です。
覚えるポイント
肺胞出血と急速進行性腎障害に線状IgG沈着があれば、抗GBM抗体が基底膜に結合する抗GBM病を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Anti-Glomerular Basement Membrane (Anti-GBM) Disease
- Membranous Nephropathy
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。