第104回医師国家試験 A40（2010年）
正答：c
問題
39歳の男性。急激な意識低下のため搬入された。3か月前から頭痛を自覚していた。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。意識レベルはJCS Ⅱ-30。不穏がみられ、右瞳孔の直接対光反射はやや遅い。呼吸数10/分。脈拍48/分、整。血圧172/108 mmHg。頭部造影MRIのT1強調像（別冊No.18）を別に示す。
初期治療薬として適切なのはどれか。
a．サクシニルコリン
b．ニトログリセリン
c．グリセロール
d．ジアゼパム
e．アトロピン
正答の理由
右大脳半球の辺縁がリング状に造影され内部が不均一な腫瘤で正中偏位が強く、高血圧・徐脈・呼吸抑制（Cushing徴候）と右瞳孔の反応低下があるので、頭蓋内圧亢進と脳ヘルニアの切迫です。薬物では高浸透圧薬で頭蓋内圧を下げるので、選択肢の中ではグリセロールが公式正答です。現在の急性期管理では、マンニトールや高張食塩液が中心に述べられることが多く、腫瘤には外科的減圧の判断が欠かせません。日本の脳卒中指針はグリセロールを頭蓋内圧亢進時の選択肢に挙げますが、脳腫瘍そのものの指針ではありません。
画像の見方
画像の左側（患者の右）にリング状に造影される内部不均一な腫瘤があり、脳室を圧排して正中構造が対側へ偏位しています。左側の側脳室は拡大してみえます。
各選択肢の検討
a．サクシニルコリン。誤り。筋弛緩薬で、頭蓋内圧を下げる初期治療薬ではありません。総説でも筋弛緩薬は難治性の頭蓋内圧亢進で特定の状況に限る位置づけです。神経所見も評価できなくなります。
b．ニトログリセリン。誤り。血管拡張は脳血液量を増やし頭蓋内圧を上げる方向に働きます。降圧する場合も脳灌流圧を下げすぎないよう、総説はラベタロールやニカルジピンなど短時間作用で調節しやすい薬を挙げています。
c．グリセロール。正しい。血漿浸透圧を上げて脳から水分を引き出し、頭蓋内圧を下げます。国内の脳卒中指針で頭蓋内圧亢進に考慮してよいとされる高張液です。
d．ジアゼパム。誤り。問題文に痙攣の記載はなく、鎮静により呼吸数10/分の呼吸をさらに抑え、意識レベルの評価も難しくするおそれがあります。
e．アトロピン。誤り。徐脈はCushing徴候の一部で、頭蓋内圧亢進の結果です。脈拍だけを上げても原因は解決せず、治療の標的は頭蓋内圧です。
覚えるポイント
意識低下にCushing徴候と瞳孔異常があれば脳ヘルニアの切迫。高浸透圧薬と外科的減圧を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- An overview of management of intracranial hypertension in the intensive care unit
- Japan Stroke Society Guideline 2021 for the Treatment of Stroke
- Traumatic Brain Injury (TBI) – Injuries; Poisoning – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。