第104回医師国家試験 A26（2010年）
正答：b
問題
1か月の乳児。健康診査のため来院した。在胎38週、体重2,830 gで出生し、生後5日に退院した。身長52 cm、体重3,900 g。母乳栄養で哺乳力は良好である。呼吸数40/分。心拍数120/分、整。血圧86/54 mmHg。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とする3/6度の収縮期雑音を聴取する。肝を右肋骨弓下に1 cm触知する。心エコー図（別冊No.8A、B）を別に示す。
診断はどれか。
a．単心室
b．Fallot四徴症
c．動脈管開存症
d．心室中隔欠損症
e．完全大血管転位症
正答の理由
心エコーでは大きな心室中隔欠損の上に大動脈がまたがり（騎乗）、右室壁が厚くみえます。胸骨左縁中部（第3肋間）の収縮期雑音と合わせてFallot四徴症です。雑音は欠損孔ではなく右室流出路狭窄で生じます。問題文にチアノーゼの記載はなく、哺乳も良好ですが、流出路狭窄が軽ければ左右短絡が主体となり、チアノーゼが目立たない時期があることと矛盾しません。
画像の見方
Aは長軸像で、心室中隔の連続性が途切れ、その上に大動脈がまたがっています。Bは短軸像で、右室と左室が区別でき、右室壁の肥厚を疑います。
各選択肢の検討
a．単心室。誤り。エコーでは右室と左室の2つの心室が区別でき、単一の心室腔ではありません。
b．Fallot四徴症。正しい。大きな心室中隔欠損、右室流出路狭窄、右室肥大、大動脈騎乗の組合せで、エコー所見と雑音に一致します。
c．動脈管開存症。誤り。胸骨左縁上部の連続性雑音と反跳脈が典型です。本例の雑音は収縮期のみで、騎乗大動脈の説明もつきません。
d．心室中隔欠損症。誤り。欠損そのものはありますが、単独の場合は胸骨左縁下部の全収縮期雑音が典型で、大動脈騎乗と右室肥大を伴う本例は四徴症として診断します。
e．完全大血管転位症。誤り。大動脈が右室から、肺動脈が左室から出る並列循環で、早期からチアノーゼが強く出ます。本例の良好な状態とエコー像に合いません。
覚えるポイント
大動脈騎乗＋VSD＋右室肥大はFallot四徴症。雑音は流出路狭窄によるもので、軽症ではチアノーゼが目立たないことがある。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Tetralogy of Fallot – Pediatrics – MSD Manual Professional Edition
- Ventricular Septal Defect (VSD) – Pediatrics – MSD Manual Professional Edition
- Patent Ductus Arteriosus (PDA) – Pediatrics – MSD Manual Professional Edition
- Transposition of the Great Arteries (TGA) – Pediatrics – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。