第103回医師国家試験 H35（2009年）
正答：e
問題
次の文を読み、35、36の問いに答えよ。
60歳の男性。黒色便を主訴に来院した。
現病歴：以前からC型肝炎ウイルス抗体が陽性であることを指摘されていたが放置していた。最近、飲酒量が増加した。昨日から全身倦怠感があり、タール状の黒色便を排泄した。
既往歴：28歳時、交通事故で輸血を受けた。
現症：意識は清明。身長160cm、体重52kg。体温37.0℃。脈拍96/分、整。血圧112/70mmHg。
検査所見：血液所見：赤血球325万、Hb 9.4g/dl、Ht 32%、白血球8,200、血小板6.3万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール196mg/dl、総ビリルビン1.8mg/dl、AST 66IU/l、ALT 48IU/l、LD〈LDH〉496IU/l（基準176〜353）、ALP 252IU/l（基準115〜359）。CRP 0.3mg/dl。食道内視鏡写真（別冊No.4）を別に示す。
身体所見で認められるのはどれか。
a．鼓腸
b．血管雑音
c．筋性防御
d．腸雑音亢進
e．くも状血管腫
正答の理由
C型肝炎の放置、飲酒増加、血小板6.3万、総ビリルビン1.8mg/dl、食道静脈瘤に合う内視鏡像から、肝硬変と門脈圧亢進を考えます。くも状血管腫は慢性肝疾患で見られる皮膚所見で、肝硬変の身体所見として知られています。公式正答はeです。ただし肝硬変に特異的ではなく、慢性肝疾患や慢性飲酒を示唆する所見です。
画像の見方
別冊No.4：内腔を取り囲むように、表面がなめらかで光沢のある太い隆起が複数張り出し、食道静脈瘤に合う形です。活動性の噴出出血はこの1枚には写っていません。発赤所見（red color sign）の有無や形態分類は、この写真だけでは断定しません。
各選択肢の検討
a．鼓腸。腸管ガスの貯留で、イレウスなどで見られます。肝硬変に特徴的な所見としては腹水の方が問題になります。
b．血管雑音。MSDは肝臓の血管雑音や摩擦音をまれな所見とし、腫瘍などに関連づけています。本例で認められるとする根拠がありません。
c．筋性防御。腹膜刺激を示す所見です。本例は腹膜炎を疑わせる経過ではありません。
d．腸雑音亢進。腸管の通過障害などで聴かれる所見で、肝硬変を示す所見ではなく、本例で認められると言える情報もありません。
e．くも状血管腫。手掌紅斑、女性化乳房などとともに慢性肝疾患を示唆する所見で、本例の背景に合います。
覚えるポイント
肝硬変の皮膚所見はくも状血管腫、手掌紅斑、女性化乳房。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Cirrhosis – MSD Manual Professional Edition
- Portal Hypertension – MSD Manual Professional Edition
- Varices – MSD Manual Professional Edition
- Acute Abdominal Pain – MSD Manual Professional Edition
- Evaluation of the Patient With a Liver Disorder – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。