第103回医師国家試験 H32（2009年）
正答：e
問題
次の文を読み、31、32の問いに答えよ。
76歳の女性。頭痛、嘔気および嘔吐を訴え、起き上がれないため搬入された。
現病歴：定時に起床しないため家族が訪室したところ、「つらくて起きられない」と訴えた。昨夜は通常通り就寝した。
既往歴：30歳から高血圧の治療を受けている。
生活歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長150cm、体重38kg。体温35.7℃。脈拍120/分、整。血圧86/64mmHg。眼瞼結膜に異常を認めない。顔色は不良で、苦悶顔貌。目を閉じて側臥位をとっている。開眼で嘔気が増強する。前胸部で皮膚ツルゴールが低下し、口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、臍周囲に圧痛がある。打診では鼓音を認める。
初期の検査で適切でないのはどれか。
a．心電図
b．頭部MRI
c．胸部エックス線撮影
d．腹部エックス線撮影
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
血圧86/64mmHgの不安定な循環で腹部膨隆と圧痛があり、まだ穿孔や腹膜炎を否定できません。ショック、腹膜炎、急性穿孔は消化管内視鏡の絶対禁忌に挙げられます。吐血や黒色便の記載もないので、上部消化管内視鏡は初期検査に入りません。公式正答はeです。
各選択肢の検討
a．心電図。急性腹痛の原因には心筋梗塞も含まれ、循環不全の評価にも必要です。
b．頭部MRI。頭痛と嘔吐があるので、頭蓋内病変の鑑別は必要です。ただし血圧86/64mmHgの不安定な状態で行う検査ではなく、循環を整えてからになります。本例での適否を直接述べた資料はなく、絶対禁忌に当たるeと比べて不適切さは小さいと読みます。
c．胸部エックス線撮影。腹部シリーズの一部で、穿孔を疑うときの評価に使います。立てない患者では前後方向の胸部と左側臥位の腹部で撮影します。
d．腹部エックス線撮影。腸閉塞や穿孔を疑うときに行い、鼓音と腹部膨隆のある本例に合います。立位では腸閉塞の鏡面像を確認できます。
e．上部消化管内視鏡検査。ショックや穿孔、腹膜炎は絶対禁忌に挙げられ、本例はショックを疑う状態で穿孔も否定できていません。消化管出血を示す所見もありません。
覚えるポイント
ショックや穿孔疑いのときに内視鏡は行わない。まず心電図と胸腹部の単純撮影。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Endoscopy – MSD Manual Professional Edition
- Acute Abdominal Pain – MSD Manual Professional Edition
- Intestinal Obstruction – MSD Manual Professional Edition
- Approach to the Patient With Headache – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。