第103回医師国家試験 G66（2009年）
正答：b
問題
次の文を読み、65〜67の問いに答えよ。
33歳の女性。何もする気になれないことを主訴に夫に伴われて来院した。
現病歴：31歳時、運転中に突然、息苦しさ、動悸、冷汗およびめまいが出現し、気が遠のき、死ぬのではと恐怖に駆られて近医を受診した。処置を受けて発作は落ち着いたが、その後同様の発作がしばしば起こるようになり、内科、脳外科、婦人科および耳鼻科の受診を繰り返した。「また発作が起きるのでは」という心配も強くなった。次第に銀行やデパートやスーパーへも出かけられなくなった。ここ1年間は外出を極力控え家に閉じこもるようになった。徐々に気分が落ち込み、将来に悲観的となり、物事に興味を失い、家事もやりたくない。熟睡できず、食欲が落ち、体重が1年で8 kg減少した。現在も発作は時々起こっている。
既往歴：月経前に体調不良となる傾向があった。
生活歴：生来明るい性格で、友人も多かった。高校卒業後、事務職として働いていた。22歳時に結婚し、2児を育て専業主婦として過ごしていた。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重45 kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧120/76 mmHg。
対応として適切でないのはどれか。
a．自殺念慮の有無を問う。
b．外出訓練を勧める。
c．薬物療法を勧める。
d．回復を保証する。
e．休養を勧める。
正答の理由
気分の落ち込み、興味の喪失、不眠、食欲低下、体重減少があり、今はうつ状態への対応が前面に立ちます。診察では自殺念慮を確かめ、回復の見通しを伝え、薬物療法と休養を勧めます。公式正答はbです。公式は個々の肢の理由を示していません。外出訓練を適切でないとするのはこの解説の解釈で、抑うつと意欲低下が強いこの段階で最初に勧める対応ではない、という順序の問題と考えます。外出訓練そのものは誤りではありません。曝露療法はパニック障害の治療の一つで、併存うつ病があっても曝露を含む認知行動療法が有効だったとする無作為化試験の解析もあります。一方、厚生労働省の認知行動療法マニュアルは、うつ病などが生活上の支障に大きく関わる場合は有益でない可能性を考慮し、自殺の問題を優先して話し合うよう求めています。
各選択肢の検討
a．自殺念慮の有無を問う。適切。うつ病では、自傷の考えや計画を穏やかにかつ直接尋ねることが求められます。
b．外出訓練を勧める。適切でない（公式正答）。うつ状態が強い今の段階で最初に勧める対応ではない、という解釈です。曝露療法自体はパニック障害の治療の一つで、抑うつの回復をみながら計画に組み込みます。
c．薬物療法を勧める。適切。パニック障害にもうつ病にも抗うつ薬が用いられます。
d．回復を保証する。適切。日本うつ病学会の指針は、説明と治療方針の提示とともに回復を保証することをうつ病治療全般に通じる姿勢としています。
e．休養を勧める。適切。必要なら休養を含めて生活上の指示をします。ただし現行の指針は、漫然と休養だけを指示しないよう注意しています。
覚えるポイント
うつ状態を伴うパニック障害では、まず自殺念慮を確かめ薬物療法と休養を勧め、外出訓練は時期を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- 日本うつ病学会治療ガイドライン II．うつ病（DSM-5）/大うつ病性障害 2016
- MSD Manual Professional: Panic Attacks and Panic Disorder
- MSD Manual Professional: Depressive Disorders
- パニック障害（パニック症）の認知行動療法マニュアル（治療者用）（関陽一・清水栄司、厚生労働省）
- Depression does not affect the treatment outcome of CBT for panic and agoraphobia: results from a multicenter randomized trial（Psychother Psychosom 2012）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。