第103回医師国家試験 G64（2009年）
正答：b
問題
次の文を読み、62〜64の問いに答えよ。
56歳の男性。心窩部痛を主訴に妻に伴われて来院した。
現病歴：昨晩、夕食後に心窩部痛と悪心とを自覚した。心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
既往歴：30歳代から肝機能障害を指摘されている。
生活歴：飲酒は日本酒3合/日を30年間。喫煙は20本/日を36年間。
家族歴：父親が胃癌、母親が高血圧。
現症：意識はやや混濁。身長168 cm、体重58 kg。体温37.8℃。呼吸数40/分、脈拍120/分、整。血圧100/56 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖1+。血液所見：赤血球450万、Hb 12.6 g/dl、Ht 39%、白血球18,800（桿状核好中球61%、分葉核好中球10%、好酸球2%、好塩基球2%、単球5%、リンパ球20%）、血小板6.9万。血液生化学所見：HbA1c 7.6%、総蛋白6.0 g/dl、アルブミン3.2 g/dl、クレアチニン2.8 mg/dl、尿酸7.8 mg/dl、総コレステロール180 mg/dl、トリグリセリド140 mg/dl、総ビリルビン1.2 mg/dl、直接ビリルビン0.3 mg/dl、AST 130 IU/l、ALT 150 IU/l、ALP 380 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 130 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ2,400 IU/l（基準37〜160）、Na 142 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 112 mEq/l、P 3.0 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.41、HCO3− 26 mEq/l。免疫学所見：CRP 3.2 mg/dl、CEA 2.5 ng/ml（基準5以下）、CA19-9 18 U/ml（基準37以下）、CA125 120 U/ml（基準35以下）。
治療として誤っているのはどれか。
a．H2受容体拮抗薬投与
b．輸液量の制限
c．抗菌薬投与
d．酸素投与
e．絶飲食
正答の理由
重症急性膵炎の初期治療の柱は十分な輸液です。2006年の日本の指針は、循環を安定させるため最大限の輸液を求めています。血圧100/56 mmHg、脈拍120/分で循環血液量の不足が疑われ、輸液を制限するのは誤りです。公式正答はbです。現行の資料では過剰な輸液を避けて適量を目標にしますが、必要な輸液を制限するという意味ではありません。
各選択肢の検討
a．H2受容体拮抗薬投与。誤りとまではいえない。2006年の指針ではストレス潰瘍がなければ不要とされ、合併時に使う薬です。bほど明確な誤りではありません。
b．輸液量の制限。誤り（正答）。腎障害があっても、循環を保つための輸液を先に制限することはしません。
c．抗菌薬投与。当時は可。2006年の指針は壊死性膵炎への予防投与を推奨しました。現行では膵外感染や感染性壊死への投与が基本で、予防投与は扱いが変わっています。
d．酸素投与。適切。頻呼吸があり、指針は酸素飽和度95%以上を保つよう必要に応じた投与を示しています。
e．絶飲食。当時の初期治療としては可。膵を休ませる目的の絶食は従来から行われてきた管理です。現行では、可能になれば早く経口または経腸で栄養を始めることが重視されます。
覚えるポイント
急性膵炎の初期治療は十分な輸液で、循環を保つ。輸液制限はしない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: medical management of acute pancreatitis
- MSD Manual Professional: Acute Pancreatitis
- Timing of oral refeeding after acute pancreatitis（Gärtner S, et al. Pancreapedia）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。