第103回医師国家試験 G63（2009年）
正答：b
問題
次の文を読み、62〜64の問いに答えよ。
56歳の男性。心窩部痛を主訴に妻に伴われて来院した。
現病歴：昨晩、夕食後に心窩部痛と悪心とを自覚した。心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
既往歴：30歳代から肝機能障害を指摘されている。
生活歴：飲酒は日本酒3合/日を30年間。喫煙は20本/日を36年間。
家族歴：父親が胃癌、母親が高血圧。
現症：意識はやや混濁。身長168 cm、体重58 kg。体温37.8℃。呼吸数40/分、脈拍120/分、整。血圧100/56 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖1+。血液所見：赤血球450万、Hb 12.6 g/dl、Ht 39%、白血球18,800（桿状核好中球61%、分葉核好中球10%、好酸球2%、好塩基球2%、単球5%、リンパ球20%）、血小板6.9万。血液生化学所見：HbA1c 7.6%、総蛋白6.0 g/dl、アルブミン3.2 g/dl、クレアチニン2.8 mg/dl、尿酸7.8 mg/dl、総コレステロール180 mg/dl、トリグリセリド140 mg/dl、総ビリルビン1.2 mg/dl、直接ビリルビン0.3 mg/dl、AST 130 IU/l、ALT 150 IU/l、ALP 380 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 130 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ2,400 IU/l（基準37〜160）、Na 142 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 112 mEq/l、P 3.0 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.41、HCO3− 26 mEq/l。免疫学所見：CRP 3.2 mg/dl、CEA 2.5 ng/ml（基準5以下）、CA19-9 18 U/ml（基準37以下）、CA125 120 U/ml（基準35以下）。
血液検査所見で考えにくいのはどれか。
a．LD〈LDH〉 880 IU/l（基準176〜353）
b．カルシウム 11.2 mg/dl
c．尿素窒素 60 mg/dl
d．血糖 240 mg/dl
e．PaO2 67 Torr
正答の理由
重症急性膵炎では、カルシウムは下がる方向に動きます。2006年の日本の指針の重症度判定でも、Ca 7.5 mg/dl以下が予後因子の一つです。アルブミンも3.2 g/dlと低いので、11.2 mg/dlの高カルシウムは最も考えにくい値です。公式正答はbです。なお高カルシウム血症自体は膵炎の原因の一つですが、この症例には飲酒歴という明らかな誘因があります。
各選択肢の検討
a．LD〈LDH〉 880 IU/l（基準176〜353）。考えられる。2006年の指針の重症度判定ではLDH 700 IU/l以上が予後因子です。
b．カルシウム 11.2 mg/dl。考えにくい（正答）。急性膵炎で起こるのは低カルシウム血症で、重症度判定の予後因子も低値の側です。
c．尿素窒素 60 mg/dl。考えられる。BUN 40 mg/dl以上またはクレアチニン2.0 mg/dl以上が予後因子で、クレアチニン2.8 mg/dlとも合います。
d．血糖 240 mg/dl。考えられる。高血糖は急性膵炎でみられ、2006年の指針では空腹時血糖200 mg/dl以上が予後因子です。HbA1c 7.6%と尿糖1+も背景にあります。
e．PaO2 67 Torr。考えられる。呼吸数40/分で呼吸不全が進む可能性があります。60 mmHg以下なら予後因子に当たります。
覚えるポイント
重症急性膵炎は低カルシウム、高血糖、BUNとLDH上昇、低酸素血症、血小板低下へ向かう。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute pancreatitis
- MSD Manual Professional: Acute Pancreatitis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。