第103回医師国家試験 G61（2009年）
正答：b・d
問題
次の文を読み、59〜61の問いに答えよ。
62歳の女性。言動の変化を心配した家族に伴われて来院した。
現病歴：1週前に突然頭痛が出現し持続したため、自宅で休んでいた。今朝からぼんやりして話のつじつまが合わないことに家族が気付いた。
既往歴：30歳代から高血圧症で、降圧薬を服用中である。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：開眼しているが、名前と生年月日とが言えない。身長153 cm、体重50 kg。体温37.4℃。脈拍72/分、整。血圧148/88 mmHg。運動麻痺と感覚障害とを認めない。右眼瞼の挙上は不能である。右瞳孔は散大し、対光反射は消失し、正面視で右眼球は外転位である。
検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖(−)。血液所見：赤血球290万、Hb 9.2 g/dl、Ht 26%、白血球7,400、血小板17万。血液生化学所見：血糖101 mg/dl、総蛋白6.1 g/dl、アルブミン3.3 g/dl、尿素窒素11 mg/dl、クレアチニン0.5 mg/dl、AST 13 IU/l、ALT 10 IU/l、LD〈LDH〉184 IU/l（基準176〜353）、Na 143 mEq/l、K 3.3 mEq/l、Cl 102 mEq/l。CRP 3.0 mg/dl。
入院後徐々に意識が低下し左片麻痺が出現した。
考えられるのはどれか。2つ選べ。
a．小脳出血
b．脳ヘルニア
c．出血性脳梗塞
d．脳血管攣縮
e．細菌性髄膜炎
正答の理由
突然の頭痛から1週後で、くも膜下出血の血管攣縮が起こりやすい時期です。攣縮は脳の局所虚血を生じ、片麻痺の原因になります。また右動眼神経麻痺に続く意識低下と左片麻痺は、右側の鉤ヘルニアでも説明できます。側頭葉内側が同側の動眼神経と大脳脚を圧迫し、麻痺は交叉後の対側に出ます。公式正答はbdです。本文に画像はないので、どちらかの確定ではなく考えるべき病態として答えます。
各選択肢の検討
a．小脳出血。誤り。小脳血腫は水頭症やヘルニアを起こしえますが、1週前の頭痛と右動眼神経麻痺に続く経過の説明としては優先されません。
b．脳ヘルニア。正しい。テント切痕ヘルニアでは同側の動眼神経が先に圧迫され、進行すると大脳脚も圧迫されます。
c．出血性脳梗塞。誤り。脳梗塞の急性期に梗塞巣へ出血する病態で、この症例には先行する梗塞を示す情報がなく、脈も整です。
d．脳血管攣縮。正しい。脳浮腫と血管攣縮による梗塞の危険は発症72時間〜10日に最も高いとされます。
e．細菌性髄膜炎。誤り。発熱、頭痛、項部硬直が典型です。突然の頭痛と動眼神経麻痺の経過には合いません。
覚えるポイント
くも膜下出血の数日〜10日の悪化は血管攣縮を、瞳孔散大と対側片麻痺は鉤ヘルニアを考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional: Subarachnoid Hemorrhage
- MSD Manual Professional: Brain Herniation
- MSD Manual Professional: Third Cranial Nerve (Oculomotor) Disorders
- MSD Manual Professional: Intracerebral Hemorrhage
- MSD Manual Professional: Ischemic Stroke
- MSD Manual Professional: Acute Bacterial Meningitis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。