第103回医師国家試験 G39（2009年）
正答：d
問題
65歳の男性。左上腹部の圧迫感を主訴に来院した。2か月前から倦怠感があり、その後、徐々に食後の上腹部膨満感が出現した。喫煙は30本/日を45年間。飲酒は日本酒3合/日を35年間。意識は清明。体温36.5℃。脈拍84/分、整。血圧162/98 mmHg。表在リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝を触知せず、脾を左肋骨弓下に3 cm触知する。下腿に浮腫を認めない。血液所見：赤血球448万、Hb 14.6 g/dl、Ht 43%、白血球12,400（桿状核好中球3%、分葉核好中球58%、好酸球2%、好塩基球3%、単球5%、リンパ球29%）、血小板98万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dl、アルブミン4.0 g/dl、尿素窒素18 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、尿酸9.2 mg/dl、総コレステロール120 mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、AST 32 IU/l、ALT 38 IU/l、LD〈LDH〉428 IU/l（基準176〜353）、ALP 210 IU/l（基準115〜359）。骨髄生検のH-E染色標本（別冊No.3）を別に示す。
脾腫の原因として考えられるのはどれか。
a．アルコール摂取
b．うっ血
c．感染
d．腫瘍
e．代謝異常
正答の理由
血小板98万と白血球増多、好塩基球3%、LD・尿酸の上昇に脾腫が加わり、骨髄生検では細胞が密で大型の巨核球が増えています。貧血はなく、骨髄増殖性腫瘍を疑う像で、脾腫は腫瘍に伴うものと考えるのが最も合います。公式正答はdです。病型は本文と図だけでは確定できず、BCR-ABLやJAK2などの検査が要ります。なお本態性血小板血症では著明な脾腫はまれとされます。
画像の見方
細胞密度が高く脂肪髄を示す空隙は少ない。多数の小型造血細胞の間に、好酸性の広い胞体と分葉状の濃染核をもつ大型巨核球が多数みられ、画像の中央下方では互いに近接して集まっている。線維化の程度はこのH-E像だけでは判定しない。
各選択肢の検討
a．アルコール摂取。誤り。飲酒歴は目立ちますが、肝を触知せず、アルブミンとビリルビン、AST・ALTは正常です。肝硬変の脾機能亢進なら血小板は減る側で、98万とは合いません。
b．うっ血。誤り。肝硬変の門脈圧亢進や心不全を示す所見がなく、下腿浮腫もありません。
c．感染。誤り。平熱で炎症の所見に乏しく、骨髄の巨核球増加も感染では説明しにくいです。
d．腫瘍。正しい。血球増加と骨髄像から骨髄増殖性腫瘍を考えます。これらの腫瘍は脾腫の代表的な原因の一つです。
e．代謝異常。誤り。Gaucher病などの浸潤性疾患は脾腫の原因になりますが、血小板増多と巨核球の増加を説明しません。尿酸高値は細胞回転の亢進でも説明できます。
覚えるポイント
血小板著増＋脾腫＋骨髄の巨核球増加は骨髄増殖性腫瘍を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional: Essential Thrombocythemia
- MSD Manual Professional: Splenomegaly
- MSD Manual Professional: Polycythemia Vera
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。