第103回医師国家試験 F31（2009年）
正答：b
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
29歳の男性。動悸と労作時呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：学生のころから心雑音を指摘されていたが放置していた。1週前から誘因なく階段を昇るときの息切れを自覚し次第に増悪した。
既往歴：幼少時から背が高い。両腕が長く既製服を着用できない。強度の近視がある。
現症：意識は清明。身長182cm、体重52kg。痩せ型で両側前腕と手指が長い。体温36.6℃。脈拍96/分、整。血圧116/48mmHg。第2肋間胸骨右縁に3/6度の収縮期雑音と心尖部に放散する3/6度の拡張期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球430万、Hb 14.1g/dl、白血球6,800、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.8g/dl、AST 30IU/l、ALT 24IU/l、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総コレステロール182mg/dl。CRP 0.3mg/dl。
診断に有用なのはどれか。
a．冠動脈造影
b．心エコー検査
c．Holter心電図
d．心筋シンチグラフィ
e．トレッドミル運動負荷試験
正答の理由
公式正答はbです。Marfan症候群を背景とした大動脈弁閉鎖不全が疑われます。MSD Manualは、ARは心エコーで確定し、ドプラ法が逆流の検出と重症度評価に第一選択で、断層法で大動脈基部の大きさや形、左室機能を評価するとしています。本例で知りたい弁の逆流、大動脈基部の拡張、左室の大きさと機能を一度に、非侵襲的に調べられます。1週間で息切れが悪化しており、胸痛の記載はありませんが、Marfan症候群では大動脈解離にも注意します。解離が疑われるなら造影CTなどの追加を検討します。
各選択肢の検討
a．冠動脈造影。誤り。冠動脈の狭窄を調べる侵襲的検査で、弁膜症や大動脈基部の診断には向きません。
b．心エコー検査。正しい。逆流の有無と重症度、大動脈基部、左室機能を評価できます。
c．Holter心電図。誤り。不整脈の評価に使う検査で、動悸の評価にはなりますが、心雑音の原因は分かりません。
d．心筋シンチグラフィ。誤り。心筋の虚血や血流を評価する検査で、弁膜症の診断には向きません。
e．トレッドミル運動負荷試験。誤り。運動時の虚血や運動耐容能を調べる検査で、雑音の原因を診断する検査ではありません。
覚えるポイント
ARと大動脈基部拡張の診断は心エコー。Marfan症候群を疑ったら大動脈の評価と解離に注意する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Aortic Regurgitation（MSD Manual Professional Edition）
- Marfan Syndrome（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。