第103回医師国家試験 F30（2009年）
正答：b
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
29歳の男性。動悸と労作時呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：学生のころから心雑音を指摘されていたが放置していた。1週前から誘因なく階段を昇るときの息切れを自覚し次第に増悪した。
既往歴：幼少時から背が高い。両腕が長く既製服を着用できない。強度の近視がある。
現症：意識は清明。身長182cm、体重52kg。痩せ型で両側前腕と手指が長い。体温36.6℃。脈拍96/分、整。血圧116/48mmHg。第2肋間胸骨右縁に3/6度の収縮期雑音と心尖部に放散する3/6度の拡張期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球430万、Hb 14.1g/dl、白血球6,800、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.8g/dl、AST 30IU/l、ALT 24IU/l、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総コレステロール182mg/dl。CRP 0.3mg/dl。
この患者の拡張期雑音を最も強く聴取するのはどれか。
a．立位
b．前屈位
c．仰臥位
d．右側臥位
e．左側臥位
正答の理由
公式正答はbです。高身長、長い四肢と手指、強度近視からMarfan症候群を考えます。Marfan症候群では大動脈基部の拡張により大動脈弁閉鎖不全（AR）が起こります。拡張期血圧48mmHgで脈圧が大きい点も合います。MSD Manualによると、ARの雑音は膜型の聴診器で、患者を前かがみにし、呼気終末で息を止めると最もよく聴こえます。第2肋間胸骨右縁の収縮期雑音は駆出血流の増加による雑音の可能性がありますが、大動脈弁狭窄の合併の有無は心エコーで確かめます。
各選択肢の検討
a．立位。誤り。ARの雑音を聴きやすくする体位として挙げられていません。
b．前屈位。正しい。座位で前かがみとし、呼気終末で息を止めて聴きます。
c．仰臥位。誤り。診察の基本体位ですが、ARの拡張期雑音を最も聴きやすい体位ではありません。
d．右側臥位。誤り。ARの雑音を聴きやすくする体位として挙げられていません。
e．左側臥位。誤り。僧帽弁閉鎖不全の雑音を聴くときなどに用いる体位で、ARの拡張期雑音を最も聴きやすい体位ではありません。
覚えるポイント
ARの拡張期雑音は前かがみの座位で、呼気終末に息を止めて膜型で聴く。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Aortic Regurgitation（MSD Manual Professional Edition）
- Marfan Syndrome（MSD Manual Professional Edition）
- Mitral Regurgitation（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。