第103回医師国家試験 F27（2009年）
正答：e
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
28歳の初妊婦。下腹部痛と性器出血とを主訴に来院した。最終月経開始日から起算して妊娠7週3日。
現病歴：21日前、市販のキットで妊娠検査を行ったところ陽性だった。3日前から左下腹部の重苦しい痛みを感じていた。来院当日朝、少量の性器出血を認めた。下腹部痛の増強は認めない。妊娠悪阻症状はない。
既往歴・生活歴・家族歴：特記すべきことはない。
月経歴：周期28日型、持続5日間、中等量、月経痛は認めない。
現症：意識は清明。身長158cm、体重45kg。体温37.3℃。脈拍76/分、整。血圧98/72mmHg。腟鏡診で外子宮口から中等量の出血の持続を認める。内診で子宮は前傾前屈、やや腫大し、やや軟、軽度の圧痛を認める。左付属器領域に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。尿hCG検査：陽性。経腟超音波検査で子宮腔内に内膜の肥厚を認める。胎嚢は認めない。腹水や腹腔内出血は認めない。両側付属器に明らかな腫瘤を認めない。
対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．骨盤部MRI
c．腹腔鏡検査
d．Douglas窩穿刺
e．子宮内容除去術
正答の理由
公式正答はeです。出題意図を示す公式資料はなく、次は問題の構成からの読みです。流産が疑われ中等量の出血が続く状況で、子宮内容を除去すれば止血と残存組織の除去が図れ、絨毛を確認できれば子宮内の妊娠の流産と分かり、子宮外妊娠と区別できます。ただし現行の管理とは分けて考えます。MSD Manualでは、不全流産などに対して経過観察、薬物療法、手術的除去のいずれも選択肢で、診断が不確かなら血中hCG定量を繰り返します。AFPのレビューは、超音波で妊娠部位が分からない例について、望まれる妊娠ではβ-hCGと超音波の連続評価で管理し、望まれない妊娠か生存可能な妊娠が除外された場合に子宮内容の吸引で絨毛を確認するとしています。本例は定量値がなく、週数の誤りや子宮外妊娠を除外できる段階とはいえません。実臨床では患者の状態が安定していればhCG定量と超音波再検を先に行い、除去術後に絨毛がなければ子宮外妊娠の治療またはhCG再検へ進みます。
各選択肢の検討
a．経過観察。現行の管理ではhCGの経過を追う場面や待機的管理があり、選択肢として成り立ちます。ただし公式正答はeで、中等量の出血が続く流産への処置を求める出題と読めます。
b．骨盤部MRI。誤り。流産や子宮外妊娠の初期評価は経腟超音波とhCGが中心で、MRIで診断を進める段階ではありません。
c．腹腔鏡検査。誤り。腹腔内出血や腫瘤がなく血行動態も安定しています。出血や破裂を疑う場合に行う検査で、現時点では不要です。
d．Douglas窩穿刺。誤り。超音波で腹水も腹腔内出血も認めないので、穿刺する意味がありません。
e．子宮内容除去術。公式正答。止血と診断（絨毛の確認）を兼ねます。ただし現行では生存可能な妊娠の除外とhCG評価を先行させます。
覚えるポイント
子宮内容除去で絨毛を確認すれば流産と子宮外妊娠を区別できる。ただし生存可能な妊娠を除外してから行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Spontaneous Abortion（MSD Manual Professional Edition）
- Ectopic Pregnancy（MSD Manual Professional Edition）
- Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management（American Family Physician、2020年）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。