第103回医師国家試験 F26（2009年）
正答：a
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
28歳の初妊婦。下腹部痛と性器出血とを主訴に来院した。最終月経開始日から起算して妊娠7週3日。
現病歴：21日前、市販のキットで妊娠検査を行ったところ陽性だった。3日前から左下腹部の重苦しい痛みを感じていた。来院当日朝、少量の性器出血を認めた。下腹部痛の増強は認めない。妊娠悪阻症状はない。
既往歴・生活歴・家族歴：特記すべきことはない。
月経歴：周期28日型、持続5日間、中等量、月経痛は認めない。
現症：意識は清明。身長158cm、体重45kg。体温37.3℃。脈拍76/分、整。血圧98/72mmHg。腟鏡診で外子宮口から中等量の出血の持続を認める。内診で子宮は前傾前屈、やや腫大し、やや軟、軽度の圧痛を認める。左付属器領域に軽度の圧痛を認めるが、腫瘤は触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。尿hCG検査：陽性。経腟超音波検査で子宮腔内に内膜の肥厚を認める。胎嚢は認めない。腹水や腹腔内出血は認めない。両側付属器に明らかな腫瘤を認めない。
考えにくいのはどれか。
a．正常妊娠
b．進行流産
c．不全流産
d．稽留流産
e．子宮外妊娠
正答の理由
公式正答はaです。月経周期は28日型で規則的、最終月経から7週3日、21日前に尿妊娠反応が陽性となっており、週数の信頼度は比較的高いと考えられます。MSD Manualでは経腟超音波で胎児心拍は通常5.5〜6週以降に検出できるとされ、7週3日の正常な子宮内妊娠なら胎嚢は見えるはずです。それがなく、性器出血と腹痛もあるので、正常妊娠は最も考えにくいといえます。進行流産・不全流産・子宮外妊娠は鑑別に残ります（稽留流産は肢dのとおり典型的ではありません）。ただし血中hCGの定量がなく、MSD Manualが挙げる妊娠不成立の確定基準（頭殿長や胎嚢径に基づく基準）を満たす所見でもないので、現在は超音波1回のみで不成立と断定せず、hCGの経過も併せて判断します。
各選択肢の検討
a．正常妊娠。考えにくい（これが正答）。規則的な周期で7週3日にもかかわらず子宮内に胎嚢を認めません。
b．進行流産。考えられる。中等量の出血が持続しており、否定できません。ただし子宮口の開大は問題文に記載がありません。
c．不全流産。考えられる。妊娠の内容物が一部排出されて残っている状態で、持続する出血と胎嚢を認めない所見に合います。ただし組織の排出や子宮口開大は問題文に記載がありません。
d．稽留流産。本例には典型的でないが、公式正答ではない。定義は胎芽・胎児の死亡を確認し、出血や子宮口開大がなく、内容が排出されていないものです。本例は中等量の出血があり胎嚢も見えないので、定義には合いません。公式正答はaのみで、その理由を示す公式資料はありません。1回の超音波では流産の型まで確定できないので、鑑別から外さない扱いと読めます。
e．子宮外妊娠。考えられる。胎嚢を認めず、左下腹部痛と左付属器の圧痛があり、見逃してはならない鑑別です。
覚えるポイント
週数が確かなのに胎嚢がなければ正常妊娠は考えにくい。流産と子宮外妊娠を同時に考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Spontaneous Abortion（MSD Manual Professional Edition）
- Ectopic Pregnancy（MSD Manual Professional Edition）
- Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management（American Family Physician、2020年）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。